神经内科实习医生培训教材.docxVIP

神经内科实习医生培训教材

前言：神经内科实习的核心要义

神经内科实习是医学教育中连接理论与临床实践的关键桥梁。神经系统疾病的复杂性、症状的多样性以及定位诊断的特殊性，对实习医生提出了更高的要求。本教材旨在为即将或正在神经内科实习的同学们提供一套实用、系统的指导，帮助你们更快地适应临床环境，掌握基本技能，培养临床思维，为未来的职业生涯奠定坚实基础。请记住，神经内科的实习不仅是知识的积累，更是临床技能和职业素养的锤炼。

第一章：神经内科临床基本功

1.1病史采集：神经系统疾病的“导航图”

神经系统疾病病史采集的细致程度直接影响诊断方向。与其他科室相比，神经科病史更强调时间的精确性、症状的演变过程、部位的特异性及伴随症状的关联性。

*现病史要点:

*起病形式：急性、亚急性或慢性？有无明确诱因？这对判断病因至关重要（例如缺血性卒中多急性起病，炎性疾病多亚急性，变性病多慢性进展）。记录首次出现症状的具体日期和时间节点。

*主要症状性质：详细描述症状本身。如头痛，需询问部位、性质（胀痛、搏动性、针刺样、紧箍感）、程度（VAS评分可作参考，但需结合患者主观描述）、发作频率、持续时间、加重及缓解因素。如肢体无力，需明确是近端无力还是远端无力，是持续性还是波动性，有无伴随肌肉萎缩或肉跳。

*症状的发展与演变：是进行性加重、逐渐缓解还是反复发作？有无新症状出现或原有症状的变化？

*伴随症状：发热、头痛、恶心呕吐、抽搐、意识障碍、言语障碍、吞咽困难、大小便功能障碍等，均需详细询问并记录出现的时间顺序。

*诊治经过：在外院或本院门诊的检查结果（尤其是影像学和实验室检查）、诊断及用药情况，疗效如何。

*既往史:特别关注高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病（尤其是房颤）、脑血管病、癫痫、头部外伤、手术史、感染史（如结核、梅毒、肝炎、HIV等）、自身免疫性疾病史。

*个人史与家族史:吸烟、饮酒史，毒物接触史，特殊职业史。家族中有无类似疾病患者，尤其是遗传性神经系统疾病（如遗传性共济失调、肌营养不良等）。

技巧与注意事项：对于意识障碍或言语障碍的患者，需耐心向家属或陪同者采集病史，并注意不同信息来源的可靠性。避免使用诱导性提问，确保信息的客观性。

1.2神经系统体格检查：精准定位的基石

神经科查体是定位诊断的核心，要求手法规范、细致全面，并能对检查结果进行正确解读。实习阶段，需熟练掌握以下核心内容：

*一般情况与意识状态：生命体征（T、P、R、BP），精神状态，意识水平（嗜睡、昏睡、昏迷）及意识内容（定向力、注意力、记忆力、计算力、理解力、判断力）。GCS评分是评估意识障碍的重要工具，需熟练应用。

*颅神经检查：

*嗅神经（I）：实习中可选择性检查，注意排除鼻腔本身病变。

*视神经（II）：视力、视野（手动法粗测）、眼底（视乳头水肿、出血、渗出、苍白是重点）。

*动眼、滑车、外展神经（III、IV、VI）：眼裂大小、眼球位置、眼球运动（各个方向有无受限）、瞳孔大小、形态、对光反射（直接、间接）、调节反射。

*三叉神经（V）：面部感觉（痛、温、触觉，三支分布区）、咀嚼肌肌力（张口有无偏斜、咬肌、颞肌萎缩）、角膜反射。

*面神经（VII）：额纹、眼裂、鼻唇沟、口角是否对称，鼓腮、示齿、吹口哨等动作完成情况，鉴别中枢性与周围性面瘫。味觉（舌前2/3）实习中可酌情检查。

*听神经（VIII）：听力（粗测耳语、表声）、Rinne试验、Weber试验。

*舌咽、迷走神经（IX、X）：发音是否嘶哑，吞咽有无困难，饮水有无呛咳。咽反射（软腭上抬、悬雍垂是否居中、咽后壁感觉）。

*副神经（XI）：胸锁乳突肌、斜方肌肌力及有无萎缩。

*舌下神经（XII）：伸舌有无偏斜，舌肌有无萎缩及纤颤。

*运动系统检查：

*肌容积：有无肌萎缩、假性肥大。

*肌张力：触摸肌肉的紧张度，被动活动关节时的阻力。

*肌力：重点检查，采用0-5级肌力分级法。需检查近端及远端肌群，包括上肢（肩带肌、三角肌、肱二头肌、肱三头肌、腕伸屈肌、指屈肌、骨间肌）和下肢（髋带肌、股四头肌、腘绳肌、胫前肌、腓肠肌、足背伸肌、跖屈肌）。注意两侧对比。

*不自主运动：观察有无震颤、舞蹈样动作、手足徐动、肌束颤动、肌张力障碍等。

*共济运动：指鼻试验、指指试验、轮替动作、跟膝胫试验、闭目难立征（Romberg征）。

*步态与姿势：观察自然行走、直线行走、转身、起坐、下蹲等动作，注意有无偏瘫步态、慌张步态、醉酒步态、跨阈步态、鸭步等。

*感觉系统检查：

*浅感觉：痛觉、温度觉、触觉。

*深感觉：运动觉、位置觉、振动觉。

*复合感觉（皮质感觉）：