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裂谷热护理查房记录

一、疾病介绍

裂谷热是由裂谷热病毒引起的急性传染病，主要通过蚊子叮咬传播，也可通过接触感染动物的血液、体液等传播。该病潜伏期一般为2-6天，临床表现多样，多数患者症状较轻，表现为发热、头痛、肌肉疼痛等，少数患者可发展为严重的疾病，如出血热、脑炎等，甚至导致死亡。目前，对于裂谷热尚无特效治疗方法，主要采取对症支持治疗和预防并发症的发生。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，农民，因“发热伴头痛、肌肉疼痛3天”入院。患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴有剧烈头痛，以双侧颞部为主，同时出现全身肌肉疼痛，尤以腰背部和四肢肌肉明显，活动时疼痛加剧。发病以来，患者精神状态较差，食欲减退，睡眠质量不佳，大小便基本正常。

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。患者居住在农村，近期有接触过病死羊的病史，当地近期有裂谷热病例报告。

入院查体：体温39.2℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜轻度充血。咽部轻度充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。四肢肌肉压痛明显，活动受限。

辅助检查：血常规示白细胞计数3.2×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例38%，血小板计数85×10?/L。肝功能检查示谷丙转氨酶85U/L，谷草转氨酶72U/L，总胆红素15μmol/L。肾功能检查示肌酐86μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。血清学检查示裂谷热病毒IgM抗体阳性。

三、护理评估

体温：入院时体温39.2℃，经过物理降温及药物治疗后，目前体温波动在37.5-38.5℃之间。

疼痛：患者仍有头痛和肌肉疼痛，头痛评分（VAS）为4分，肌肉疼痛评分（VAS）为5分，疼痛对患者的休息和活动有一定影响。

精神状态：患者精神状态较入院时有所好转，但仍感乏力、精神萎靡。

饮食：食欲较前略有增加，每日进食量约为正常饮食的50%-60%，以清淡易消化食物为主。

睡眠：睡眠质量有所改善，每晚睡眠时间约为5-6小时，但仍易醒。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无出血点、黄染及皮疹，皮肤弹性可。

并发症观察：目前患者未出现出血、脑炎等并发症的表现，生命体征相对平稳，脉搏在90-100次/分，呼吸在20-22次/分，血压在115-125/75-85mmHg之间。

四、护理问题

体温过高：与裂谷热病毒感染有关。

急性疼痛（头痛、肌肉疼痛）：与病毒感染引起的炎症反应有关。

营养失调（低于机体需要量）：与发热、食欲减退有关。

活动无耐力：与发热、疼痛、乏力有关。

潜在并发症：出血、脑炎等。

五、护理措施

体温过高的护理：密切监测患者体温变化，每4小时测量一次体温。当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等；若物理降温效果不佳，遵医嘱给予药物降温，如布洛芬混悬液等。同时，鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进排汗散热。保持室内空气流通，室温维持在22-24℃。

急性疼痛的护理：评估患者疼痛的程度、性质及持续时间，遵医嘱给予止痛药物，如对乙酰氨基酚等，并观察药物的疗效及不良反应。为患者创造安静、舒适的休息环境，减少外界刺激。指导患者采取舒适的体位，如头高位、屈膝卧位等，以减轻疼痛。可以通过听音乐、聊天等方式转移患者的注意力，缓解疼痛。

营养失调的护理：根据患者的口味和饮食习惯，制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉粥、鸡蛋羹、新鲜蔬菜水果等。鼓励患者少量多餐，避免暴饮暴食。必要时，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注葡萄糖注射液、氨基酸注射液等。

活动无耐力的护理：根据患者的病情和体力状况，制定适当的活动计划，指导患者进行循序渐进的活动，如床上翻身、坐起、床边活动等，避免过度劳累。在患者活动过程中，密切观察其生命体征及不适反应，如有异常及时停止活动并采取相应措施。协助患者完成日常生活护理，如洗漱、进食等，减少患者的体力消耗。

潜在并发症的预防及护理：密切观察患者的病情变化，注意有无皮肤黏膜出血、呕血、黑便、意识障碍、抽搐等并发症的表现。定期复查血常规、肝功能、肾功能等指标，及时发现异常并报告医生。严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。保持患者皮肤清洁干燥，预防压疮的发生。

六、总结与医嘱

总结

患者张某因裂谷热入院，目前经过对症支持治疗和护理，体温较前有所下降，疼痛症状有所缓解，精神状态、食欲和睡眠