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感染性休克临床营养支持指南

引言

感染性休克，作为sepsis发展至终末阶段的严重临床综合征，其核心病理生理特征表现为机体对感染的失控性宿主反应，伴随急性循环功能障碍、细胞代谢紊乱及多器官功能损害。在这一复杂的病理过程中，机体呈现出以高分解代谢、胰岛素抵抗、免疫功能失调及炎症反应失控为主要特点的代谢紊乱状态。这种状态不仅加剧了机体自身组织的消耗与损伤，也使得患者对营养物质的需求与利用发生显著改变。因此，科学、合理、个体化的营养支持策略，已不再是传统意义上的“辅助治疗”，而是感染性休克综合救治体系中不可或缺的关键环节，其目标在于纠正代谢紊乱、维护器官功能、调节免疫状态，并最终改善患者的临床结局。本指南旨在结合当前最新的循证医学证据与临床实践经验，为感染性休克患者的营养支持提供一套系统、实用且严谨的临床决策框架。

一、营养支持的基本原则与目标

感染性休克患者的营养支持应遵循以下基本原则：

1.代谢支持与调理并重：营养支持的核心不仅在于提供能量与底物，更在于通过合理的营养干预，减轻过度的炎症反应，改善免疫功能，促进细胞修复与器官功能维护。

2.个体化原则：需综合考虑患者的年龄、基础疾病、感染严重程度、器官功能状态、代谢特点及胃肠道功能等多方面因素，制定并动态调整营养支持方案。

3.“早期启动、逐步调整、安全优先”：在血流动力学相对稳定的前提下，尽早启动营养支持，并根据患者耐受性和代谢状况逐步调整营养供给量与速度，始终将患者安全置于首位。

4.多学科协作：强调由临床医师、营养师、药师、护士等组成的多学科团队（MDT）共同参与营养支持的决策、实施与监测过程。

营养支持的总体目标是：在避免营养底物供给不足或过度的前提下，通过优化营养支持策略，改善患者的营养状况，增强免疫防御能力，减少并发症，促进器官功能恢复，从而降低病死率，改善远期预后。

二、营养状况评估与需求估算

（一）营养风险筛查与评估

对于感染性休克患者，入院后应尽快完成营养风险筛查。常用的工具如NRS-2002（NutritionalRiskScreening2002）或NUTRICScore（NutritionRiskintheCriticallyIll），后者因其纳入了疾病严重程度评分等因素，更适用于危重症患者。对于筛查出存在营养风险或营养不良的患者，需进一步进行全面的营养评估，包括但不限于：病史采集（进食情况、体重变化）、体格检查（皮下脂肪厚度、肌肉量评估）、实验室指标（血清白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数等，尽管这些指标在急性期可能受非营养因素影响较大）。

（二）能量与蛋白质需求估算

1.能量需求：感染性休克患者存在高代谢状态，但其能量消耗个体差异较大。目前不推荐采用“目标喂养”（如25-30kcal/kg/d）作为初始阶段的唯一标准，而更强调“允许性低热量”或“滋养型喂养”的理念，尤其在疾病急性期。通常建议初始能量供给可设定为预计目标能量的50%-70%，待患者病情稳定后再逐步增加至目标。间接测热法（IC）是测定能量消耗的金标准，条件允许时应尽早采用。若无IC条件，可采用简化公式估算，如PennState公式或Faisy公式，但其准确性需审慎看待，并结合临床情况调整。

2.蛋白质需求：相较于能量，感染性休克患者对蛋白质的需求更为迫切，以纠正负氮平衡，促进组织修复和免疫功能维护。推荐蛋白质供给量为1.2-2.0g/kg/d。对于高分解代谢或合并严重营养不良的患者，可考虑更高的蛋白质供给（如1.5-2.0g/kg/d），但需监测患者对蛋白质的耐受性，尤其是肾功能不全患者，应在肾脏替代治疗支持下进行。

三、营养支持的时机与途径选择

（一）营养支持时机

在感染性休克患者血流动力学相对稳定，即使用血管活性药物剂量不大或逐步下调，组织灌注指标（如乳酸、尿量、精神状态）趋于改善后，应尽早启动肠内营养（EN）支持。一般认为，在休克得到初步控制，血流动力学基本稳定后的24-48小时内，是启动EN的适宜时机。早期启动EN有助于维护肠道黏膜屏障功能，减少肠道菌群易位，调节免疫反应。但需注意，“早期”并非“即刻”，对于仍处于严重休克、血流动力学极不稳定、存在严重肠缺血风险的患者，应暂缓EN，优先保障血流动力学和组织灌注。

（二）营养支持途径

1.肠内营养（EN）：EN因其符合生理、维护肠道功能、并发症少等优势，是感染性休克患者营养支持的首选途径。

*喂养途径：对于短期（4周）EN支持，鼻胃管或鼻肠管（如幽门后喂养）均可考虑。对于存在胃排空障碍、高误吸风险的患者，幽门后喂养（如经空肠造瘘管或鼻空肠管）可能更为安全，有助于提高EN耐受性和达标率。

*喂养方式：初始宜采用持续泵注方式，