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中医骨伤科临床诊疗指南膝关节半月板

一、范围

本指南规定了中医骨伤科膝关节半月板损伤的诊断、辨证、治疗及预防调护等内容。本指南适用于中医骨伤科临床膝关节半月板损伤的诊断和治疗。

二、术语和定义

下列术语和定义适用于本指南。膝关节半月板损伤是指由于扭转外力等因素，使膝关节在屈伸过程中同时伴有扭转，导致半月板受到挤压、研磨而发生的损伤。半月板是位于膝关节内股骨与胫骨关节面之间的纤维软骨，分为内侧半月板和外侧半月板，其主要功能是稳定膝关节、缓冲震荡、分布应力等。当半月板受到超出其承受范围的外力作用时，就可能出现撕裂、磨损等损伤情况。

三、诊断

（一）临床表现

1.症状

-疼痛：多为局限性疼痛，患者能明确指出疼痛的部位，一般在膝关节内外侧间隙处。疼痛程度可因损伤的程度和个体差异而有所不同，在活动或扭转膝关节时疼痛可加重，休息后可缓解。

-肿胀：受伤初期，膝关节可出现不同程度的肿胀，这主要是由于损伤导致的出血和炎症反应。肿胀程度与损伤的严重程度相关，严重损伤时可出现明显的关节积液，膝关节可呈饱满状。

-弹响：部分患者在膝关节屈伸过程中可听到或感觉到“咔嗒”声，这是由于损伤的半月板在关节活动时发生移位或卡顿，与周围组织摩擦产生的声音。弹响可偶发，也可频繁出现。

-交锁：是指膝关节在屈伸过程中突然被卡住，不能正常屈伸，如同被锁住一样。这是因为损伤的半月板移位后卡在关节间隙中，阻碍了关节的正常活动。患者常需在原地活动膝关节，通过改变体位等方式使半月板复位，才能解除交锁。

-打软腿：患者在行走或上下楼梯时，膝关节突然发软，有欲跪倒的感觉，这是由于半月板损伤后，膝关节的稳定性下降，在负重时不能有效地传递和分散应力所致。

2.体征

-压痛：在膝关节内外侧间隙处有明显压痛，这是半月板损伤的重要体征之一。内侧半月板损伤时，压痛多位于膝关节内侧间隙；外侧半月板损伤时，压痛多位于膝关节外侧间隙。

-麦氏征（McMurray试验）：患者仰卧位，检查者一手握住患者足部，另一手固定膝关节，使膝关节极度屈曲，然后将小腿内旋内收，同时逐渐伸直膝关节，若出现疼痛或弹响，则为内侧半月板损伤阳性；反之，将小腿外旋外展，同时伸直膝关节，若出现疼痛或弹响，则为外侧半月板损伤阳性。

-研磨试验（Apley试验）：患者俯卧位，膝关节屈曲90°，检查者将小腿下压并旋转，若出现疼痛，则提示半月板损伤。下压并内旋小腿时疼痛为内侧半月板损伤，下压并外旋小腿时疼痛为外侧半月板损伤。

-膝关节过伸试验：患者仰卧位，检查者将膝关节被动过伸，若出现疼痛，则可能为半月板前角损伤或关节内其他结构损伤。

-膝关节过屈试验：患者仰卧位，检查者将膝关节极度屈曲，若出现疼痛，则可能为半月板后角损伤。

（二）影像学检查

1.X线检查：X线平片虽然不能直接显示半月板损伤，但可以排除膝关节的其他骨性病变，如骨折、骨肿瘤等，对于鉴别诊断有重要意义。常规拍摄膝关节正位、侧位片，必要时可拍摄斜位片。

2.CT检查：CT扫描对半月板损伤的诊断价值相对有限，但对于一些复杂的膝关节损伤，如合并有骨折的半月板损伤，CT可以清晰地显示骨折的部位、类型和移位情况，有助于制定治疗方案。

3.MRI检查：MRI是诊断膝关节半月板损伤的重要影像学方法，具有较高的敏感性和特异性。它可以清晰地显示半月板的形态、结构，能够准确判断半月板损伤的部位、程度和类型。在MRI图像上，半月板损伤表现为半月板内的高信号影，根据信号的特点和范围，可将半月板损伤分为不同的等级。

（三）诊断要点

1.有明确的膝关节扭伤或扭转外力史，部分患者可能有慢性劳损史。

2.出现膝关节疼痛、肿胀、弹响、交锁、打软腿等症状，且具有相应的体征，如压痛、麦氏征阳性等。

3.影像学检查（尤其是MRI）支持半月板损伤的诊断。

四、辨证

（一）气滞血瘀证

-主症：膝关节疼痛剧烈，肿胀明显，局部压痛，可伴有瘀斑，膝关节活动受限，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。

-病机：外力损伤膝关节，导致气血运行不畅，瘀血阻滞经络，不通则痛。气滞则肿胀，瘀血外溢则出现瘀斑。气血不畅，关节活动不利，故膝关节活动受限。

（二）痰湿阻滞证

-主症：膝关节肿胀，疼痛以胀痛为主，活动时加重，伴有沉重感，或有关节积液，舌质淡胖，苔白腻，脉滑。

-病机：损伤后气血运行不畅，水湿代谢失调，聚湿成痰，痰湿阻滞于膝关节局部，导致肿胀、疼痛和沉重感。痰湿为阴邪，阻碍气机，故活动时症状加重。

（三）肝肾亏虚证

-主症：膝关节疼痛，劳累后加重，休息后缓解，伴有腰膝酸软，头晕目眩，神疲乏力，舌淡苔白，脉沉细。

-病机：肝肾不足，筋骨失养。膝关节为筋骨汇聚之处，肝肾亏虚则筋骨不坚，容易受到损伤，且损伤后恢复缓慢。