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中医科门诊病历范文

患者姓名：林XX

性别：女

年龄：45岁

职业：教师

婚育情况：已婚，育有一女

就诊日期：20XX年X月X日

一、主诉

反复头晕、头痛伴失眠多梦3年，加重1周。

二、现病史

患者于3年前无明显诱因下出现头晕、头痛，头晕呈昏沉感，时轻时重，头痛以双侧颞部为主，呈胀痛，劳累或情绪波动后症状加重。同时伴有失眠多梦，入睡困难，每晚睡眠时长约3-4小时，梦多纷纭，易惊醒。曾在当地医院就诊，行头颅CT、血压监测等检查，未发现明显异常，给予西药对症治疗（具体药物不详），症状有一定改善，但仍反复发作。

近1周来，因工作压力增大，上述症状明显加重，头晕目眩，头痛剧烈，发作频繁，每日睡眠不足3小时，伴有心烦易怒、口苦咽干、胸胁胀满。饮食尚可，但食欲较前有所减退，大便干结，3-4日一行，小便黄赤。

三、既往史

既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。

四、个人史

生活规律，从事教师工作多年，长期伏案备课、批改作业。平时性格较为急躁，情绪易波动。喜食辛辣食物，偶有饮酒。月经史：月经周期28-30天，经期5-7天，经量中等，色暗红，有少量血块，近1年来月经周期略有紊乱，时有提前或推后。

五、家族史

家族中无遗传性疾病及类似疾病史。

六、体格检查

1.生命体征

-体温：36.5℃

-脉搏：88次/分

-呼吸：20次/分

-血压：120/78mmHg

2.一般情况

神志清楚，精神萎靡，面色潮红，形体适中。自动体位，查体合作。

3.头面五官

头颅无畸形，头发稀疏，有少量白发。双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇干红，伸舌居中，舌质红，苔黄腻，舌下脉络迂曲。

4.颈部

颈部柔软，无抵抗，双侧甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。

5.胸部

胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4-5次/分。

7.四肢关节

四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无水肿。

8.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

七、中医四诊

1.望诊

患者面色潮红，精神不振，形体适中。头发稀疏，有少量白发。舌质红，苔黄腻，舌下脉络迂曲。

2.闻诊

声音洪亮，呼吸平稳，未闻及异常气味。

3.问诊

详细询问得知患者头晕、头痛以双侧颞部为主，胀痛明显，伴有口苦咽干、心烦易怒、胸胁胀满。睡眠差，入睡困难，多梦易醒。饮食尚可，但食欲减退，大便干结，小便黄赤。月经周期紊乱，经量中等，色暗红，有少量血块。

4.切诊

脉象弦数，双侧寸关尺三部脉象均明显。

八、辅助检查

1.血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.2×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板200×10?/L，各项指标均在正常范围内。

2.生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血糖均正常。

3.甲状腺功能：T3、T4、TSH等指标正常，排除甲状腺疾病。

4.心电图：窦性心律，正常心电图。

5.头颅MRI：未见明显异常。

九、中医诊断

1.病名：眩晕、头痛

2.证型：肝郁化火，痰热内扰证

十、西医诊断

1.神经性头晕、头痛

2.失眠症

十一、辨证分析

患者长期从事教师工作，工作压力大，加之性格急躁，情绪易波动，导致肝气郁结。肝郁日久化火，火性炎上，上扰清窍，故见头晕、头痛；肝火内炽，灼伤津液，炼液为痰，痰热内扰心神，则失眠多梦、心烦易怒；肝气不舒，气机不畅，故胸胁胀满；口苦咽干为肝胆郁热之象；舌质红，苔黄腻，脉弦数均为肝郁化火、痰热内扰之征。月经周期紊乱、经色暗红有血块亦与肝郁气滞、气血运行不畅有关。

十二、治疗原则

疏肝泻火，化痰清热，安神定志。

十三、方药

1.方剂：龙胆泻肝汤合黄连温胆汤加减

-龙胆草10g

-黄芩12g

-栀子10g

-泽泻15g

-木通6g

-车前子15g（包煎）

-当归10g

-生地黄15g

-柴胡10g

-黄连6g

-半夏10g

-竹茹10g

-枳实10g

-陈皮10g

-茯苓15g

-甘草6g

-珍珠母30g（先煎）

-磁石30g（先煎）

-合欢皮15