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重症医学科临床技术操作规范与流程

一、气管插管术

适应证

1.各种原因引起的呼吸衰竭，需进行机械通气者。

2.心肺复苏及各种原因引起的心跳呼吸骤停进行心肺脑复苏者。

3.呼吸道梗阻、气道保护性机制受损、需气道管理及气道保护者。

4.气道分泌物过多或出血，需反复吸引者。

5.实施某些特殊麻醉和手术的患者。

禁忌证

1.绝对禁忌证：喉水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿、插管创伤可引起严重出血，除非急救，禁忌气管内插管。

2.相对禁忌证：

（1）呼吸道不全梗阻伴有出血时，应在充分准备下谨慎插管。

（2）主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致主动脉瘤破裂，需谨慎。

（3）咽喉部烧灼伤、肿瘤或畸形。

（4）颈椎骨折、脱位者，应避免头部过度后仰。

操作前准备

1.物品准备：合适型号的气管导管（成人男性一般用7.5～8.5号，女性用7.0～8.0号）、喉镜（检查灯泡亮度及电池电量）、导管芯、牙垫、注射器（用于给气管导管气囊充气）、局部麻醉药（如2%利多卡因）、吸引装置、简易呼吸器、氧气、胶布或气管导管固定装置、气管导管衔接管、无菌手套等。

2.患者准备：向患者或其家属解释气管插管的目的、必要性及可能出现的并发症，以取得配合。患者取仰卧位，头后仰，肩部稍垫高，使口、咽、喉基本呈一直线。

3.人员准备：操作人员应熟悉气管插管的操作流程及可能出现的并发症的处理方法。

操作步骤

1.检查气管导管气囊是否漏气，将导管芯插入气管导管内，使其前端距导管尖端0.5～1cm，润滑气管导管前端及喉镜镜片。

2.开启喉镜，左手持喉镜，自患者右侧口角置入，将舌体推向左侧，沿舌背缓慢推进喉镜，暴露悬雍垂，再继续推进喉镜，暴露会厌。

3.若使用直喉镜，将镜片前端置于会厌的喉面挑起会厌；若使用弯喉镜，将镜片前端置于会厌谷，轻轻上提喉镜，暴露声门。

4.右手持气管导管，将其前端对准声门，在声门开放时，轻柔地将气管导管插入气管内，成人插入深度一般为导管尖端至门齿距离22±2cm。

5.拔出导管芯，向气管导管气囊内注入适量气体（一般为5～10ml），使气囊刚好封闭气道而不漏气。

6.立即用简易呼吸器连接气管导管进行人工通气，观察胸廓起伏情况，听诊双肺呼吸音是否对称，上腹部有无气过水声，以确定气管导管是否在气管内。

7.确认气管导管位置正确后，放置牙垫，拔出喉镜，用胶布或气管导管固定装置妥善固定气管导管和牙垫。

8.连接呼吸机或其他呼吸支持设备，调整呼吸参数。

注意事项

1.操作过程中动作要轻柔、迅速，避免损伤口腔、咽喉及气管黏膜。

2.插入气管导管时，若声门暴露不清，不可盲目强行插入，可采取一些辅助方法，如按压环状软骨、调整患者头部位置等。

3.气管导管插入后，应及时确认其位置是否正确，若怀疑导管误入食管，应立即拔出重新插管。

4.固定气管导管要牢固，防止导管移位或脱出。

5.密切观察患者的生命体征、面色、胸廓起伏及呼吸音等情况，如有异常及时处理。

并发症及处理

1.损伤：包括口腔、咽喉、气管黏膜损伤，牙齿松动或脱落等。操作时应动作轻柔，避免暴力操作。若发生损伤，应根据损伤程度进行相应处理，如局部压迫止血、口腔护理等。

2.误入食管：表现为胸廓无起伏，上腹部有气过水声，听诊双肺无呼吸音。一旦发现气管导管误入食管，应立即拔出，重新插管。

3.缺氧：多由于操作时间过长或通气不足引起。应尽量缩短操作时间，插管过程中给予高流量吸氧，若出现缺氧症状，应立即停止操作，进行人工通气。

4.心律失常：可因刺激迷走神经或缺氧引起。应密切观察患者心律变化，出现心律失常时，根据心律失常的类型进行相应处理，如给予抗心律失常药物等。

5.导管堵塞：可因痰液、异物等堵塞导管。应定期检查气管导管是否通畅，及时清除导管内的痰液和异物。若导管堵塞严重，应更换气管导管。

二、中心静脉穿刺置管术

适应证

1.需长期输液或输注刺激性药物，如化疗药物等。

2.需快速大量补液、输血，如失血性休克患者。

3.需监测中心静脉压。

4.需进行血液透析、血液滤过等治疗。

5.需长期肠外营养支持。

禁忌证

1.穿刺部位存在感染、创伤、畸形等。

2.有凝血功能障碍，未纠正前应慎用。

3.已知或疑似血管解剖变异，如血管狭窄、血栓形成等。

4.患者拒绝或不配合。

操作前准备

1.物品准备：中心静脉穿刺套件（包括穿刺针、导丝、扩张器、中心静脉导管等）、局部麻醉药（如1%～2%利多卡因）、无菌注射器、生理盐水、肝素盐水、无菌手套、无菌手术巾、局部消毒用品、缝合针线、胶布等。

2.患者准备：向患者或其家属解释中心静脉穿刺置管的目的、必要性及可能出现的并发症，以取得配合。患者取仰卧位，头偏向对侧（以颈内静脉穿刺为例）。

3.人员准备：