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医院死亡病例检查及非预期死亡病例分析

摘要

目的分析北京市属医院死亡病例，发现非预期死亡病例中可能存在的医疗质量问题，为医疗机构医疗质量管理提供依据。

方法

纳入北京市属医院的432例死亡病例，对其进行急性生理学及慢性健康状况评分，根据评分结果和疾病诊断相关组判定的死亡风险等级，按照每家医院平均抽取10例的原则，共抽取20家医院186例病例进行临床诊疗过程判定。判定每份病例的诊疗过程是否存在问题，存在问题者定义为非预期死亡，并归纳存在的具体问题。

结果

经过专家判定，19.89%(37/186)的被检查死亡病例存在医疗质量问题。其中存在的医疗质量问题主要有患者病情变化未及时诊疗(15例)、术前评估不到位(12例)、未按要求会诊(11例)、静脉血栓栓塞预防不到位(7例)。

结论

医疗机构应重视对死亡病例的分析，针对非预期死亡病例诊疗中存在的医疗质量问题，不断提升医疗质量管理。

死亡病例分析是医院非常重要的医疗质量管理内容，国内外学者广泛应用死亡病例发现诊疗存在的不足，从而总结经验，制定降低死亡率的有效干预措施。为引导市属医院开展全流程监管，加强医疗质量安全管理，规范医疗行为，北京市医院管理中心自2016年对22家市属医院开展基于疾病诊断相关分组(diagnosis－relatedgroups，DRG)的非预期死亡病例检查，并将检查结果用于市属医院绩效考核。本研究对北京市属医院部分死亡病例检查结果进行总结，分析非预期死亡病例中存在的医疗问题，为医疗机构医疗质量管理提供依据。

01资料与方法

一、资料来源

非预期死亡病例检查是以病历回顾的形式，对住院死亡病例进行系统分析和讨论，找出导致患者死亡和影响医疗质量的因素，从而指导医院优化诊疗流程，提升医疗质量。本研究中的非预期死亡指与患者病情的自然发展过程或潜在的病情发展无关的死亡。非预期死亡病例原始资料来源于22家市属医院提交至北京市医院管理中心的病历扫描件，患者出院日期为2022年1—12月，且为2023年北京市病案首页督导检查抽取病例。最终纳入20家医院的432份死亡病例，所有数据经专人质控，质量可靠。

二、检查内容非预期死亡病例检查包括非预期死亡病例筛选和临床诊疗过程研判两部分。

(一)死亡病例筛选：经过人力、时间、场地评估，按照每家医院不超过10例的原则抽取死亡病例用于临床诊疗过程研判。首先排除新型冠状病毒感染死亡病例和器官移植死亡病例，再采用急性生理学及慢性健康状况评分与DRG相结合的方式进行筛选。APACHEⅡ评分包括12项生理参数、既往健康状况和患者年龄，是目前国内外应用最广泛的疾病危重度评估模型，可以通过分值客观评估病情严重程度。分数越高，代表病情越严重，患者预后越差，评分小于15分的患者死亡风险较低?。

本研究重点筛选评分小于15分的病例用于临床诊疗过程研判。由14名来自北京地区三级甲等医院的主治医师及以上危重症医学专家完成432份死亡病例的APACHEⅡ评分。根据北京地区医疗机构不同DRG组的住院死亡率，对死亡病例进行风险等级划分，将住院死亡率分布按照负1倍标准差、均值、正1倍标准差分为4个区间，由低到高分别为低、中低、中高、高风险死亡病例组。低风险死亡率在一定程度上反映医疗安全和服务质量，可用于比较和监控医院的诊疗服务水平。

本研究基于北京地区DRG分组结果，优先抽取低风险、术后7日内死亡、中低风险、术后7日后死亡病例。综合以上要求，非预期死亡临床过程研判病历最终纳入步骤及标准为：①每家医院不超过10份；②优先纳入APACHEⅡ15分者；③如单家医院的APACHEⅡ15分病例超过10份，则按照循环原则纳入10份；④如单家医院的APACHEⅡ15分不足10份，按照循环原则补充至10份；⑤单家医院死亡病例不足10份时全部纳入。循环抽取原则：①DRG分组为低风险死亡组；②术后7日内死亡(含7日);③DRG分组为中低风险死亡组；④术后7日后死亡。以上4组依次优先纳入，同组病例优先选择APACHEⅡ评分较低者。

(二)临床诊疗过程研判：临床诊疗过程研判由专家根据病历记录，对诊疗过程进行检查，确定该病例的诊疗过程是否存在医疗质量与安全问题，存在问题的病例判定为非预期死亡病例。并根据问题对诊疗结果的影响程度，将其分为直接错误和间接错误，直接错误指诊疗过程中存在严重差错直接导致患者死亡；间接错误指诊疗过程中虽存在差错或瑕疵，但不直接导致患者死亡。临床诊疗过程研判现场检查团队包括来自北京地区14家三级甲等医院的24名专家，覆盖12个临床专业及医疗管理、病案专业。每份病历由2位专家独立检查，意见不同时由组内讨论确定。

组内检查结束后，存在直接错误或间接错误的病例由北京市医院管理中心组织全体专家共同讨论，确定最终结果。对于判定直接错误或者间接错误的病例，专家逐例填写诊疗过