监护人知情同意书.docxVIP

监护人知情同意书

我们，以下签署人（以下简称“监护人”），身份证号：________________________（主监护人）、________________________（副监护人，如有），系被监护人________（姓名）的法定监护人。被监护人信息如下：姓名________，性别____，出生日期________年____月____日，身份证号________________________，与监护人关系为________（父子/母子/祖孙等）。因被监护人目前年龄未满____周岁（或因________________________原因被认定为无/限制民事行为能力人），根据《中华人民共和国民法典》第二十三条、第三十四条之规定，监护人依法履行监护职责，现针对被监护人拟进行的________________________（具体事项，如“________医院________科________手术”“________学校________教育干预项目”“________机构________康复训练”等，需具体明确）相关事宜，作出如下知情同意声明：

一、对具体事项的全面认知

经________（实施主体，如医疗机构、教育机构、康复机构等，以下简称“实施方”）充分告知，监护人已完整了解本次事项的背景、目的、内容及具体实施方案：

1.事项背景：被监护人因________________________（具体病情/发展需求/特殊状况，需详细描述，如“因先天性室间隔缺损，经________医院超声心动图（检查编号：________）及心导管检查确诊，目前出现活动后气促、反复呼吸道感染症状，心功能评估为II级（NYHA分级），需通过手术修复缺损”“因诊断为孤独症谱系障碍（诊断机构：________，诊断日期：________，诊断编号：________），根据《儿童孤独症诊疗康复指南（2022年版）》建议，需参与为期12个月的结构化教学（TEACCH）干预项目”等），需通过本次事项实现________________________（具体目标，如“闭合室间隔缺损，改善心功能，降低心力衰竭及感染性心内膜炎风险”“提升社交沟通能力、减少刻板行为，促进融合教育适应性”等）。

2.实施方案：实施方拟采取________（具体方案，如“全身麻醉下体外循环室间隔缺损修补术，手术切口选择胸骨正中切口，补片材料为膨体聚四氟乙烯（ePTFE）”“每周5次、每次2小时的1对1结构化教学，辅以每周1次的家长培训及每月1次的多学科评估（包括儿童心理科、发育行为儿科、特教老师参与）”等），具体流程为：

（1）术前/项目前准备阶段（____月____日-____月____日）：完成________________________（如“血常规、凝血功能、心电图、胸部CT等术前检查；签署麻醉知情同意书；进行营养评估及肠道准备”“儿童发展评估（使用工具：VB-MAPP、PEP-3）；家长填写《儿童行为量表（CBCL）》；制定个性化教育计划（IEP）”等）；

（2）实施阶段（____月____日-____月____日）：________________________（如“手术预计时长3-4小时，术中监测项目包括有创动脉压、中心静脉压、血气分析、体温等；麻醉方式为静吸复合麻醉，麻醉药物包括丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚”“每日教学内容涵盖模仿训练（第1-3月）、共同注意训练（第4-6月）、功能性沟通训练（第7-9月）、游戏社交训练（第10-12月），每阶段设置明确的评估节点”等）；

（3）术后/项目后阶段（____月____日起）：________________________（如“转入重症监护室（ICU）观察48小时，监测生命体征及心功能；拔除气管插管后转普通病房，进行呼吸功能锻炼及早期下床活动；术后7-10天拆线，1个月、3个月、6个月门诊随访”“每3个月进行干预效果评估（使用工具：ABAS-3、ADOS-2）；根据评估结果调整教学目标；项目结束后提供家庭干预指导手册及社区资源转介”等）。

二、对潜在风险及替代方案的充分知悉

实施方已以书面及口头形式向监护人详细说明本次事项可能伴随的风险、并发症及其他可选择的替代方案，监护人确认已完全理解以下内容：

（一）主要风险及应对措施

1.与事项本身相关的风险：

（1）________________________（如“手术风险：可能出现的术中出血（预计出血量200-500ml，若超过800ml需输血）、心律失常（如室性早搏、房室传导阻滞）、补片移位或残余分流（发生率约2-5%）；术后可能出现肺部感染（尤其婴幼儿免疫功能较弱）、心包积液（需超声心动图监