医院自备药品管理流程操作指南.docxVIP

医院自备药品管理流程操作指南

一、引言

为规范医院对患者自备药品的管理，保障患者用药安全，提高医疗服务质量，特制定本操作指南。本指南旨在明确自备药品从接收、评估、保管、使用到剩余药品处理等各个环节的操作规范与要求，适用于医院内所有涉及自备药品管理的临床科室及相关人员。

二、自备药品的接收与评估

（一）接收原则与责任主体

患者入院时，经治医师及责任护士应主动询问患者是否携带院外自行购买或服用的药品（以下统称“自备药品”）。原则上，为确保用药安全，不鼓励患者使用自备药品。确因治疗需要必须使用的，应由经治医师审慎评估并开具医嘱后方可纳入管理。

（二）评估内容与标准

1.药品合法性与真实性：核查药品名称（通用名）、生产厂家、批号、有效期、药品外观（有无破损、变质、变色、潮解、霉变等），确认药品来源可追溯，包装完好，标识清晰。

2.医嘱适宜性：经治医师需确认自备药品的使用与患者当前诊断、治疗方案是否相符，用法用量是否合理，有无明确的医嘱指示。

3.安全性评估：评估药品是否在有效期内，有无特殊储存要求，与院内正在使用的其他药品之间是否存在配伍禁忌或相互作用，患者有无相关药物过敏史或禁忌症。

4.必要性评估：权衡使用自备药品的获益与风险，优先选择医院药房已配备、质量可控的同类药品。仅在医院无该品种或患者因特殊原因（如经济因素、过敏史等）无法使用医院药品时，方可考虑使用自备药品。

（三）评估流程

1.患者或其家属向责任护士提交自备药品，并填写《患者自备药品登记表》（如有），详细说明药品名称、用法用量、带入数量及主要用途。

2.责任护士初步核对药品信息，并及时报告经治医师。

3.经治医师结合患者病情及药品情况进行综合评估。必要时，可邀请临床药师参与评估，提供专业药学意见。

4.评估合格，决定同意使用的自备药品，方可进入后续管理流程。评估不合格或不建议使用的，应向患者或其家属做好解释沟通工作，建议其带回或按规定处理，不得在院内使用。

三、自备药品的保管

（一）存放要求

1.专柜存放：各科室应设置专用的自备药品存放柜，加锁管理，并明确标识“患者自备药品”。存放柜应保持清洁、干燥、通风，符合药品储存的基本条件（如避光、常温、冷藏等，具体参照药品说明书要求）。

2.分类管理：不同患者的自备药品应严格分开存放，并有清晰的患者信息标识。对有特殊储存要求的药品（如需冷藏的胰岛素、生物制剂等），应按规定条件存放，并做好温度监测记录。

3.原包装留存：自备药品原则上应保留原包装及说明书，以便核对信息和查阅用法用量、注意事项等。如原包装破损或遗失，应由经治医师和药师共同确认药品信息，并在标签上详细注明。

（二）标识规范

1.对同意使用的自备药品，应由责任护士在药品包装上粘贴统一格式的标签，清晰注明：患者姓名、住院号、科室、床号、药品名称（通用名）、规格、用法用量、频次、开始使用日期、有效期（或带入时剩余有效期）、药品管理员（护士）姓名。

2.标签信息应准确无误，书写清晰，不易脱落。

（三）交接管理

1.自备药品的保管责任落实到当班护士。各班次护士在交接班时，应将本科室患者的自备药品作为重点交接内容之一，逐项核对药品名称、数量、储存条件及患者使用情况，并在护理交接班记录中详细记载。

2.患者转科或出院时，其自备药品的交接、使用或处理情况也应在交接记录中明确体现。

四、自备药品的使用

（一）医嘱执行

自备药品的使用必须有明确的医师医嘱。护士应严格按照医嘱执行给药操作，不得擅自更改用法用量或给药途径。

（二）给药查对

给药前，护士必须严格执行“三查七对”制度（三查：操作前、操作中、操作后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法），特别注意核对自备药品的名称、规格、用法用量与医嘱是否一致，药品外观有无异常变化。

（三）用药指导与观察

1.给药时，护士应向患者或其家属解释药品的用法、用量及可能发生的不良反应，指导患者正确用药。

2.用药过程中及用药后，护士应密切观察患者有无不良反应发生。如出现不良反应，应立即停药，报告医师，并按医院药品不良反应报告制度及时上报和处理。

（四）使用记录

护士应在患者的护理记录中准确记录自备药品的使用时间、剂量、用法及患者反应。

五、剩余自备药品的处理与交接

（一）出院或转科时的处理

1.患者出院或转科时，对于仍有剩余的自备药品，应由责任护士与患者或其家属共同清点核对。

2.可带回的情况：对于仍在有效期内、外观完好、适合患者出院后继续使用的自备药品，经经治医师评估同意后，可由患者或其家属带回。护士应在《患者自备药品登记表》上记录药品名称、数量，并由患者或其家属签字确认。同时，医师应在出院医嘱或转科记录中注明带回药品的用法用量及注意事项，并对患者进行用药教育。