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医保违规收费检讨书范文

我怀着万分愧疚与懊悔的心情，就我院在2023年1月至6月期间存在的医保违规收费问题，向医保管理部门、广大患者及社会各界作出深刻检讨。经医保部门专项检查及我院自查核实，此次违规行为涉及超标准收费、重复收费、分解项目收费等多项问题，涉及违规金额共计12.3万元，涉及患者327人次。作为医院主要负责人，我对此负有不可推卸的领导责任，现从问题事实、原因剖析、危害反思及整改措施四个方面作详细说明。

一、违规问题的具体事实

（一）超标准收取检查费用。2023年3月至5月，我院放射科在为患者进行16排螺旋CT平扫检查时，违反《XX省医疗服务价格项目规范（2022版）》中“16排螺旋CT平扫基准价180元/次”的规定，擅自将收费标准提高至230元/次。经统计，此期间共开展该项目检查112例，累计多收费用5600元。问题根源在于放射科负责人误读“三级医院可上浮10%”的政策，未核实最新定价文件，且未向院物价科报备即调整收费。

（二）重复收取护理材料费用。2023年1月至4月，普外科在为术后患者进行“特级护理”时，除按规定收取120元/日的特级护理费外，额外收取“护理垫”“无菌敷贴”等已包含在护理项目中的材料费用。经抽查58份病历，其中42例存在重复收费，涉及金额2.1万元。具体表现为：护理记录单中明确标注“护理垫由医院提供”，但收费清单仍列示“一次性护理垫20元/个”；部分患者单日同时收取“无菌敷贴（5元/片）”与“敷贴更换（含材料）”费用。

（三）分解项目收取治疗费用。2023年2月至6月，康复科将“中医定向透药治疗”（物价编码430000025，基准价30元/部位/次）分解为“电极片粘贴（10元）”“药物导入（20元）”“设备使用（15元）”三个独立项目收费，导致单次治疗收费达45元，超出标准50%。经统计，此期间共开展该治疗215例，累计多收费用3.225万元。分解收费的直接原因是康复科为提升科室绩效，通过拆分项目增加收费条目，未严格执行“项目内涵已包含的服务不得单独收费”的规定。

（四）串换项目收取耗材费用。2023年4月至6月，骨科在为患者进行“普通骨折外固定”（物价编码321000001，含普通石膏或小夹板）时，将实际使用的“高分子绷带”（自费材料）串换为“普通石膏”（医保可报销）收费，导致医保基金多支付1.8万元。具体操作中，病历记录显示使用“普通石膏”，但实际使用高分子绷带，收费时按“普通石膏”标准（80元/次）申报医保，而高分子绷带另行向患者收取150元/次，存在“医保报销一部分、患者自付一部分”的双重收费问题。

二、违规行为的根源剖析

（一）法治意识与政策学习严重不足。作为医院管理者，我对医保基金“救命钱”的政治属性认识模糊，片面强调医院运营压力，忽视了医保基金的公共属性和法律底线。2023年以来，院领导班子仅组织1次医保政策专题学习（应每季度至少1次），且内容局限于“申报流程”，未深入解读《医疗保障基金使用监督管理条例》中关于“禁止骗保”“禁止过度收费”的刚性规定。各科室主任普遍存在“重业务、轻政策”倾向，放射科、康复科等重点科室未建立月度医保政策学习制度，导致一线医务人员对收费项目内涵、价格标准掌握不准确。

（二）内部管理机制存在重大漏洞。一是物价审核流于形式。院物价科仅有1名兼职人员（应为专职2-3人），每月仅抽查10%的收费清单，且未与医保系统、病历系统进行数据比对，未能及时发现CT检查超标准、康复项目分解收费等问题。二是收费系统缺乏校验功能。医院HIS系统未设置“项目内涵冲突”“重复收费”自动拦截模块，导致护理材料重复收费问题持续4个月未被发现。三是考核机制导向错误。2023年院方将科室收入与绩效直接挂钩（绩效系数=科室收入×0.3+工作量×0.5+质量×0.2），康复科、普外科等科室为提升绩效，刻意通过多收费、分解收费增加收入，形成“越违规、收入越高”的不良导向。

（三）责任传导与监督问责严重缺位。我作为院长，未将医保合规纳入科室负责人年度考核（原考核仅含医疗质量、患者满意度），对科室收费行为失察失管。分管医保的副院长未建立“科室-医保科-院领导”三级监督体系，对医保科提交的“收费异常预警报告”（2023年3月曾提示康复科月收入同比增长40%）未及时组织核查。科室主任对医务人员的日常操作缺乏监督，普外科护士长明知护理材料已包含在护理费中，仍默许收费员重复录入；放射科主任在调整CT收费标准前未向院方报备，存在“科室自治”的错误思想。

三、违规行为的严重危害

（一）直接损害患者利益。此次违规涉及的327名患者中，212名属于城乡居民医保参保人，个人自付比例较高。以CT超标准收费为例，一名患者多支付50元，看似金额不大，但累计增加患者负担1.6万元；重复收取护理材料费用的42名患者中，3名