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约束带知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________科别：________床号：________住院号：________

您或您的亲属（以下简称“患者”）目前因________（简要描述病情，如“意识模糊伴躁动”“精神障碍发作期”“术后谵妄状态”等）入住本科室接受治疗。经医护团队综合评估，患者存在________（具体风险，如“自行拔除数条治疗管路（包括但不限于气管插管、中心静脉导管、导尿管等）”“频繁试图下床导致坠床风险”“攻击性行为可能造成自身或他人伤害”“因肢体过度活动影响手术切口愈合”等）的高风险情况。为保障患者安全、确保必要治疗护理措施顺利实施，根据《医疗护理技术操作常规》《精神卫生法》及医院《约束保护操作规范》，拟对患者实施约束带保护性使用。

一、使用约束带的必要性说明

经多学科团队（包括主管医师、责任护士、康复治疗师及家属代表）联合评估，患者当前________（具体行为或症状，如“每小时尝试拔管3-5次，已导致1次中心静脉导管移位”“夜间睡眠时无自主意识地下床3次，其中1次发生碰撞致额部皮肤擦伤”“因幻觉支配出现抓挠医护人员面部、踢打治疗设备的行为”）的行为已严重威胁自身安全及医疗秩序。

此前已尝试以下非约束性替代措施，但效果未达预期：

1.环境干预：调整病房布局（如加装床栏、移除锐器及易碎物品、降低灯光亮度）、减少噪音刺激（控制探视人数、使用隔音窗帘），但患者仍因________（具体原因，如“对床栏产生抵触情绪，反复试图翻越”“对环境变化无明显反应，躁动频率未降低”）持续出现危险行为；

2.心理疏导：责任护士及心理治疗师每日进行________（具体频次及时长，如“3次/日，每次15分钟”）的认知干预，通过语言安抚、转移注意力（如播放舒缓音乐、使用患者熟悉的物品）帮助平复情绪，但患者因________（具体原因，如“意识障碍无法理解沟通内容”“精神症状导致敌对情绪加重”）未表现出配合迹象；

3.药物干预：经医师评估后已使用________（具体药物及剂量，如“地西泮5mg肌内注射”“奥氮平10mg口服”）控制躁动，但起效时间________（具体情况，如“需30分钟以上”）或效果________（具体情况，如“仅维持1小时后症状反复”），无法覆盖全天高风险时段；

4.增加照护：已安排________（具体人员及数量，如“2名家属24小时陪护”“1名护工专人守护”），但因________（具体原因，如“患者对家属接触产生攻击行为”“护工体力不足以制止患者剧烈挣扎”）仍无法有效阻止危险动作。

鉴于上述替代措施的局限性，为避免患者发生________（具体严重后果，如“气管插管脱落导致窒息”“坠床引发颅内出血”“攻击行为造成他人身体伤害或医疗设备损坏”）等不可逆损伤，经医院伦理委员会备案，医护团队认为当前使用约束带是保护患者安全的必要手段。

二、约束带使用的具体方案

（一）约束部位选择

根据患者危险行为特点，拟约束________（具体部位，如“双侧手腕”“单侧手腕+双侧脚踝”“上肢+胸腹部”）。选择依据：________（具体说明，如“患者主要危险行为为手部拔管，约束手腕可直接限制上肢活动”“患者下肢频繁蹬踹导致床栏松动，约束脚踝可降低坠床风险”“患者全身躁动剧烈，需联合约束胸腹部防止躯体扭转导致管路脱落”）。

（二）约束带类型及规格

使用________（具体类型，如“医用棉质约束带”“透气网状约束带”），宽度________cm（如“5cm”），长度________cm（如“80cm”），材质符合________（具体标准，如“GB15979-2002《一次性使用卫生用品卫生标准》”“YY/T0993-2015《医用约束带》”），具备________（具体特性，如“可调节魔术贴设计”“内置软质衬垫”“X射线可穿透性”），确保舒适性与安全性兼顾。

（三）操作流程及监测标准

1.评估与记录：使用前由责任护士完成________（具体评估项目，如“Braden压疮风险评估（得分________分，提示________风险）”“Morse跌倒风险评估（得分________分，提示________风险）”“皮肤完整性检查（约束部位皮肤________，如‘无破损、无水肿’）”），并记录于《护理记录单》（编号：________）；

2.知情告知：向患者（如意识清醒且具备沟通能力）及您（法定代理人/近亲属）详细说明约束目的、方法、风险及替代方案，确认理解后签署本同意书；

3.实施约束：

-协助患者取________（体位，如“平卧位”“半坐卧位”），约束部位垫___