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牙科手术知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________身份证号：_________

联系方式：_________就诊卡号：_________门诊/住院号：_________

一、患者基本病情及手术指征

主诉：患者因“_________”（如“右下后牙反复肿痛3月余”“上颌左侧缺牙1年要求修复”“左下后牙自发痛伴咬合痛1周”等）就诊。

现病史：详细记录患者症状起始时间、发展过程及治疗史（如“3个月前无明显诱因出现右下后牙区肿胀疼痛，自行服用抗生素（具体名称、剂量）后缓解，近1月发作频率增加至2次/月，伴张口受限；否认冷热刺激痛及夜间痛”“1年前因外伤致上颌左4缺失，曾于外院行活动义齿修复，自觉咀嚼效率低，要求固定修复”“1周前左下后牙出现自发持续性跳痛，夜间加重，咬合时疼痛加剧，服用布洛芬后可短暂缓解，无面部肿胀”等）。

既往史：系统回顾患者全身健康状况（如“高血压病史5年，规律服用氨氯地平5mg/日，血压控制于130/80mmHg；否认糖尿病、心脏病史；2年前因阑尾炎行手术治疗，无输血史”“哮喘病史10年，近期未发作，未规律用药；否认其他系统疾病史”等）；口腔专科史（如“10年前行全口洁治，否认正畸、种植史；左下7曾于外院行充填治疗，具体材料不详”等）。

过敏史：明确记录药物及食物过敏情况（如“青霉素过敏，表现为皮疹；否认其他药物及食物过敏史”“无明确过敏史”等）。

辅助检查：

-影像学检查：附_________（如CBCT/全景片/根尖片）检查结果（如“右下8近中低位阻生，牙冠完全埋伏于下颌升支，与下颌神经管关系密切（距离约0.8mm）；左下6根尖区可见约15mm×12mm低密度影，边界不清，与下颌神经管无重叠”“上颌左4区牙槽骨高度约12mm，宽度约7mm，骨密度正常，邻牙（左3、左5）牙周膜连续”等）。

-实验室检查：附_________（如血常规、凝血功能、血糖等）结果（如“血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%；凝血功能：PT12.3s，INR1.0；空腹血糖5.6mmol/L”等）。

诊断：经医师综合评估，诊断为_________（如“右下8阻生（近中低位埋伏型）”“上颌左4牙列缺损”“左下6慢性根尖周炎急性发作”等）。

手术必要性：基于患者症状、体征及检查结果，当前病情符合_________（手术名称）指征（如“阻生智齿反复引发冠周炎，可能导致邻牙龋坏、牙槽骨吸收，甚至颌面部间隙感染；种植修复可恢复缺牙区解剖形态及功能，优于活动义齿；慢性根尖周炎经根管治疗效果不佳，需行根尖手术清除感染灶”等）。若延迟或拒绝手术，可能出现_________（如“感染扩散至咬肌间隙，导致张口困难加重；缺牙区牙槽骨进行性吸收，增加后期种植难度；根尖病变扩大，可能导致患牙松动脱落”等）不良后果。

二、拟行手术名称及方案

手术名称：_________（如“右下8阻生牙拔除术”“上颌左4种植体植入术（一期）”“左下6根尖切除术+倒充填术”等）。

手术方案：

1.麻醉方式：选择_________（如“局部浸润麻醉+下牙槽神经阻滞麻醉”“腭前神经+鼻腭神经阻滞麻醉”），必要时辅助表面麻醉（如“术区黏膜表面涂抹复方利多卡因乳膏”）。

2.操作步骤（以阻生牙拔除为例）：

-消毒铺巾：术区以0.5%碘伏消毒，铺无菌洞巾。

-切口与翻瓣：沿右下7远中至前庭沟作角形切口，切开黏膜及骨膜，使用骨膜分离器翻起黏骨膜瓣，暴露阻生牙牙冠及部分骨组织。

-去骨与分牙：使用高速涡轮机（配备生理盐水冷却）磨除覆盖牙冠的骨组织，暴露牙冠后沿牙体长轴分牙，去除近中阻力。

-挺出患牙：使用牙挺（三角挺/根挺）挺松患牙，钳取完整拔除。

-术区处理：检查拔牙窝，清除肉芽组织及碎骨片；若存在上颌窦穿孔，使用可吸收明胶海绵填塞；彻底止血后，复位黏骨膜瓣，间断缝合3-4针。

-其他：根据术中情况可能调整方案（如“若分牙时出现牙根折断，改用超声骨刀精准去除断根周围骨组织后取出”）。

三、手术风险及并发症

尽管医师将严格遵循操作规范并采取必要预防措施，但受患者个体差异、局部解剖变异及不可预见因素影响，仍可能出现以下风险及并发症（包括但不限于）：

（一）麻醉相关风险

-局部麻醉药过敏反应：表现为皮疹、瘙痒、呼吸困难，严重者可致过敏性休克（发生率约0.001%-0.01%），需立即停用药物并给予肾上腺素、激素等急救处理。

-麻醉效果不全：因解剖变异（如神经走行异常）或患者对麻醉药耐受性高，可能出现术中疼痛，需追加麻醉或调整麻醉方式。

-暂时性