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牙周洁治知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________就诊日期：__________病历号：__________

一、患者基本信息与病情评估

主诉：患者自述（根据实际情况填写，示例：牙龈红肿易出血3个月，刷牙时加重；或自觉牙齿间隙增大、咀嚼无力；或定期口腔维护需求等）。

现病史：经口腔检查，患者当前牙周状况评估如下（需根据实际检查结果填写，示例）：全口牙龈色红，边缘肿胀，探诊出血（BOP）阳性位点占比约____%（如30%）；牙周袋深度（PD）测量显示，前牙区唇侧探诊深度多为3-5mm，后牙区颊侧可见个别位点PD≥6mm（具体描述需结合临床数据）；牙石分布以龈上为主（或龈上龈下均有），下颌前牙舌侧及上颌磨牙颊侧可见中重度龈上牙石（或龈下牙石）；附着丧失（AL）测量显示，前牙区AL约1-2mm，后牙区部分位点AL≥3mm；X线片（如有）显示，牙槽骨水平吸收至根中1/3（或垂直吸收），骨密度降低，牙周膜间隙增宽。

既往史：患者确认（需患者签字确认）：无血液系统疾病（如白血病、血小板减少症）、无未控制的糖尿病（空腹血糖≤7.8mmol/L，餐后2小时≤10mmol/L）、无严重心血管疾病（如未控制的高血压、心绞痛频发、心功能Ⅲ级以上）、无未控制的凝血功能障碍（如长期服用抗凝药物未调整、血友病等）、无急性感染性疾病（如急性肝炎、结核活动期）、无精神类疾病或认知障碍（无法配合治疗）。

过敏史：患者确认（需患者签字确认）：无对局部麻醉药物（如利多卡因、阿替卡因）过敏史；无对超声波洁治器械接触材料（如金属、塑料）过敏史；无对口腔护理产品（如含氯己定漱口水）过敏史。

其他特殊情况：患者确认（需患者签字确认）：目前未处于妊娠期（妊娠前3个月或后3个月为相对禁忌期）或哺乳期；未安装心脏起搏器（超声波洁治可能干扰部分老式起搏器功能，需提前告知）；无近期（3个月内）口腔手术史（如种植体植入、牙周翻瓣术）。

二、牙周洁治的治疗目的与必要性

牙周洁治（俗称“洗牙”）是牙周基础治疗的核心步骤，其主要目的为：

1.去除局部刺激因素：通过清除龈上牙石、菌斑及软垢，消除牙龈炎症的直接诱因。牙石是矿化的菌斑，表面粗糙且易吸附细菌毒素，持续刺激牙龈导致红肿、出血及牙周袋形成。

2.控制牙周病进展：对于已存在牙周袋的患者，龈下牙石（位于牙龈缘以下的牙石）是牙周组织破坏的关键因素。通过龈下刮治（牙周洁治的延伸步骤）去除龈下牙石及病变牙骨质，可阻断细菌对牙周支持组织（牙龈、牙周膜、牙槽骨）的持续破坏。

3.为后续治疗奠定基础：洁治后，牙龈炎症减轻、牙周袋深度降低，有助于更准确评估牙周破坏程度，为进一步治疗（如牙周手术、松牙固定）提供清晰的操作视野。

4.维护口腔健康：即使无明显症状的患者，定期洁治（建议每6-12个月）可预防牙石堆积，降低龋病、牙周病及口臭的发生风险。

三、牙周洁治的具体操作方案

根据患者当前牙周状况，本次治疗拟采用超声波洁治联合手工龈下刮治的综合方案，具体步骤如下：

（一）术前准备

1.口腔卫生宣教：指导患者正确使用牙刷（巴氏刷牙法）、牙线及冲牙器，强调菌斑控制的重要性（菌斑控制不佳会导致牙石快速再生）。

2.感染控制措施：使用3%过氧化氢溶液或0.2%氯己定含漱1分钟，减少口腔内细菌数量；医师穿戴无菌手套、口罩、护目镜，使用一次性检查器械（如口镜、探针），超声波洁治头采用高温高压灭菌或一次性耗材。

3.局部麻醉（如需）：对于牙龈敏感或牙周袋较深（PD≥6mm）的患者，可在洁治前对术区行局部浸润麻醉（如1%利多卡因），减轻治疗中的疼痛。

（二）操作过程

1.龈上洁治：使用超声波洁治器（频率25-30kHz，功率根据牙石硬度调整），工作尖与牙面呈15°角，以垂直或斜向运动去除龈上牙石。重点处理牙石易堆积区域（如下前牙舌侧、上颌磨牙颊侧），操作中持续喷水冷却，避免产热损伤牙体组织。

2.龈下刮治：对于探诊出血（BOP）阳性且PD≥4mm的位点，换用手工刮治器（如Gracey刮治器，根据牙位选择1-2号、3-4号等型号），尖端深入牙周袋底部，以“契形”运动刮除龈下牙石及病变牙骨质。操作时需注意避免损伤牙周袋内壁，每刮治一个位点后需用探针检查是否残留牙石。

3.根面平整：在龈下刮治后，使用精细刮治器或根面锉平整根面，去除嵌入牙骨质的菌斑和毒素，使根面光滑，促进牙龈重新附着。

4.抛光与上药：洁治完成后，使用抛光杯配合脱敏牙膏（含氟化钠或硝酸钾）抛光牙面，减少菌斑再附着；对于炎症明显的位点，局部放置米诺环素软膏（牙周缓释剂），缓慢释放抗生素（持续7-10天），抑制牙周致病菌。

（三