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脓毒症的中西

医治疗进展黑龙江中医药大学附属第一医院重症医学科梁群

内容提要

关于脓毒症（Sepsis）脓毒症诊断标准及中医证型诊治中西医结合防治策略

脓毒症的概念由感染所导致的破坏性的全身炎症反应Sepsis=Infection+SIRS

脓毒症（Sepsis）是指由感染引起的全身炎症反应综合症（SIRS）；是各种严重感染、休克、创伤、缺氧、外科手术后常见的并发症，也是诱发脓毒性休克（SepticShock）、多器官功能障碍综合征（MODS）的重要原因。

感染、SIRS与脓毒症的关系创伤烧伤胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERESEPSIS细菌其他病毒原虫真菌其他INFECTION

全身炎症反应综合征诊断标准脓毒症诊断标准诊断标准

全身炎症反应综合征（SIRS）体温超过38℃或低于36℃心率超过每分钟90次呼吸每分钟超过20次或 PaCO2低于32mmHg白细胞计数高于12000具有以上两项以上即可诊断为SIRS

01感染指标02炎症反应指标03器官功能障碍指标脓毒症的诊断标准

感染指标发热（T＞38.3℃）或低体温（T＜36.0℃）心率＞90次/分或＞不同年龄正常心率的二个标准差。气促，呼吸频率＞25次/分。010302

2.炎症反应指标白细胞增多（＞12000／L）或白细胞减少（＜4000/L），白细胞计数正常但不成熟＞10%，淋巴细胞计数减少。C反应蛋白（CRP）＞正常2个标准差。前降钙素＞正常2个标准差。血浆内毒素＞正常2个标准差。高血糖（血糖＞110mg/dl或7.7mmol/L）而无糖尿病史。

低血压状态低氧血症高胆红素血症凝血异常血肌酐＞0.5mg/dl腹胀持续时间＞24小时。格拉斯哥评分＜14分液体失衡3.器官功能障碍指标

符合1中的两项以上和2中的一项以上指标即可诊断为脓毒症；在以上的基础上出现3中的任何一项以上指标者诊断为严重脓毒症；出现3中的任何两项以上指标者诊断为多器官功能障碍综合征。诊断标准

脓毒症的中医辨证分型脓毒症的辨证当应遵循六经辨证、卫气营血辨证，六经相传、卫气营血相传与脓毒症的发展相类同，六经辨证是脓毒症辨证论治的基本辨证体系，卫气营血是六经辨证的补充，把脓毒症分为三大证：（1）热证；（2）瘀证；（3）虚证。

脓毒症的中医证候诊断要点初期表现极期表现恢复期表现毒热内盛证瘀毒内阻证气阴耗竭证阳气暴脱证内闭外脱证气虚阴伤,邪热内阻证气虚阳伤，邪热内阻证

早发现、早治疗是降低病死率的关键脓毒症因全身炎症反应毛细血管内微血栓形成致微循环障碍，组织灌注差，发病急骤，病情危重，预后不良。中医基本病机是“正气虚弱，外邪侵袭，正虚毒损，络脉瘀滞”，中西医对其病机认识基本一致。因此，早期诊断与早期中西医结合治疗是降低病死率的关键。三、中西医结合诊疗原则

1．早期目标指导性治疗策略

STEP3STEP2STEP1复苏液体选择：可给予晶体液或胶体液，对怀疑有低血容量（怀疑脏器灌注不足）的病人可进行容量负荷试验。容量负荷试验：30min内给予晶体液500～1000mL或胶体液300～500mL，同时监测血压、心率、尿量及肢体末梢温度等。补液也要视患者的反应和耐受性来决定其种类、数量和速度。

通常抗菌治疗的方案是在开始时采用广谱的抗生素治疗。使用策略就是最大限度地发挥抗生素的有效性；进行患者病情的分级；限制抗生素使用的级别；定期更换抗生素；联合抗生素治疗；轮换抗生素治疗；控制感染的实践。2．菌-毒-炎并治的早期应用及时的抗菌治疗。

（2）针对内毒素，炎症介质，使用解毒活血的中药法已不再推荐大剂量糖皮质激素应用于脓毒症，血液净化技术针对清除内毒素、炎性介质效果有待进一步研究。中医认为，脓毒症病机的核心是毒损络脉，络脉瘀滞，似与西医学“内毒素、炎症介质血症”有关，因此在脓毒症初始阶段应用中药解毒活血，可与抗生素联合应用，收到“菌毒炎并治”的效果。12

上海长征医院急救科刘雪峰等研究显示，血必净注射液联合抗生素能够改善脓毒症患者的临床症状和脏器功能，能够降低病死率，其作用机制可能通过调控炎症反应实现。推荐剂量：血必净注射液50～100ml加入250ml液体静脉滴注，2～3次/日。

（二）中西医结合治疗高热高热是脓毒症常见的临床症状，其发生机制是感染引起的过度炎症反应，抗生素只作用细菌感染，但不能阻断炎症反应。中医则认为，脓毒症高热的病机是“瘀毒互结，络脉受损”，因此，应用活血解毒法，能起到退热的功效。1．使用抗生素和解热镇静剂。2．解毒活血中成药：血必净注射液50~100ml加入250m液体静脉滴注，2~3次/日。3．推荐方剂：柴胡类方合麻杏石甘汤、柴胡类方合白虎汤。病机