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小针刀治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________科别：__________床号：__________临床诊断：__________

一、小针刀治疗基本信息

小针刀疗法是结合传统中医针灸理论与现代外科微创技术的闭合性松解术，通过特殊设计的针刀器械（尖端带刃、直径约0.4-1.2mm的针形工具），在超声或触诊定位下，对病变组织（如粘连的肌腱、挛缩的筋膜、卡压的神经血管鞘膜等）进行精准切割、剥离、松解，以解除局部组织应力异常、改善血运、恢复动态平衡，从而达到缓解疼痛、恢复功能的治疗目的。

二、适应症与禁忌症

（一）适应症

经临床评估，您目前存在以下适合小针刀治疗的情况（勾选或填写具体病症）：

□慢性软组织损伤性疾病（如肩周炎、肱骨外上髁炎、跟痛症、棘上韧带炎、腰背肌筋膜炎等）；

□骨与关节退变性疾病（如膝骨关节炎、腰椎小关节紊乱、颈椎关节突关节综合征等）；

□神经卡压综合征（如腕管综合征、肘管综合征、梨状肌综合征等）；

□脊柱相关疾病（如颈椎病引起的颈肩痛、腰椎间盘突出症继发的腰背肌紧张等）；

□其他：__________（需经主治医师确认的个性化适应症）。

（二）禁忌症

为确保安全，以下情况禁止或需谨慎实施小针刀治疗：

1.绝对禁忌症（存在任一情况则不实施治疗）：

-严重凝血功能障碍（如血小板＜50×10?/L、凝血酶原时间＞正常2倍、服用抗凝药物未调整至安全范围等）；

-治疗部位皮肤或深部组织存在感染（如脓肿、蜂窝织炎、结核等）；

-重要神经、血管、脏器表面或紧邻区域（如锁骨下动静脉区、肺尖部、脊髓表面等），经评估无法避开风险；

-严重精神疾病或意识障碍，无法配合治疗及术后观察；

-妊娠期女性（腰、骶、腹部及可能刺激子宫的部位）。

2.相对禁忌症（需权衡利弊，经患者知情同意后谨慎实施）：

-严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全（如心功能Ⅲ级以上、呼吸衰竭、肝硬化失代偿期等）；

-糖尿病未控制（空腹血糖＞10mmol/L或近期反复出现酮症）；

-治疗部位曾接受放疗，局部组织纤维化严重；

-过敏体质（对碘伏、局麻药物等治疗相关物质明确过敏）；

-高龄（＞80岁）或体质极度虚弱者。

经主治医师综合评估，您目前无绝对禁忌症，相对禁忌症（如有）已向您详细说明并采取相应预防措施（如：__________）。

三、操作过程说明

1.术前准备：

-医师将再次核对您的姓名、诊断及治疗部位，确认无误后进行局部触诊或超声定位，标记进针点；

-清洁治疗区域皮肤，常规碘伏消毒3遍，铺无菌洞巾；

-局部麻醉（如利多卡因）注射（根据部位及患者耐受度选择是否实施）；

-向您说明术中可能出现的酸胀、牵拉感，指导保持体位固定。

2.术中操作：

-医师持针刀以“四步进针法”（定点、定向、加压分离、刺入）进针，深度控制在病变组织层（如筋膜层、肌腱止点、骨面附着处）；

-根据病变类型实施松解操作（如粘连组织剥离、瘢痕组织切割、挛缩筋膜切开等），过程中通过手感判断组织阻力变化，避免过度损伤；

-单部位操作时间通常为3-10分钟，单次治疗部位一般不超过3-5个（特殊情况需延长时会提前告知）。

3.术后处理：

-出针后立即用无菌纱布压迫针孔3-5分钟（有出血倾向者延长至10分钟），确认无活动性出血后覆盖无菌敷贴；

-观察30分钟（重点监测血压、心率、呼吸及治疗部位有无肿胀、瘀斑、活动受限等），无异常方可离院；

-医师将口头及书面告知术后注意事项（如24小时内针孔避水、避免剧烈运动、疼痛管理方法等）。

四、可能出现的风险与并发症

尽管小针刀治疗属于微创操作，但仍存在以下潜在风险（包括但不限于），需您充分知悉：

（一）常见轻微反应（发生率＞10%）

1.局部疼痛：术后24-72小时内可能出现治疗部位酸胀或刺痛（程度多为轻度至中度），与组织创伤及炎症反应有关，通常可自行缓解或通过冰敷、口服非甾体抗炎药控制；

2.皮下瘀斑/血肿：因针刀刺激毛细血管或小血管破裂所致，表现为局部皮肤青紫色斑块，多数1-2周内自行吸收，严重者需加压包扎或药物干预；

3.局部肿胀：与组织液渗出或轻度炎症相关，可通过抬高患肢、限制活动减轻，一般3-5天消退。

（二）少见但需警惕的并发症（发生率1%-10%）

1.神经损伤：因针刀误触或过度