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皮肤及其附件疾病筛查

体检日期：

体检医院：

姓名：

性别：

出生日期：

年龄：

联系电话：

体检项目：

1.皮肤检查

-观察皮肤的颜色、光泽、纹理、湿度等。如有异常，请详细描述：

-检查头发及头皮的健康状况。如有异常，请详细描述：

-检查指甲的形状、质地、颜色等。如有异常，请详细描述：

-检查口腔内及唇部的黏膜情况。如有异常，请详细描述：

-检查皮肤每平方厘米的毛发数量及分布情况。如有异常，请详细描述：

-检查皮肤有无肿块、溃疡、疱疹等病变。如有，请详细描述：

2.病史询问

-是否有既往皮肤疾病或过敏史？请详细列举：

-是否有家族性皮肤疾病史？请说明：

-是否有过曾接触过有害物质或病原体的工作史？请说明：

3.紫外线照射

-接受一定时间的紫外线照射，进行皮肤反应测试。测试结果如下：

-皮肤发红反应：（）无（）轻度（）中度（）重度

-出现斑点：（）无（）轻度（）中度（）重度

-是否有日间对紫外线过敏的症状？请详细描述：

4.皮肤感觉检查

-检查病患的感觉反应：

-温度感觉：（）正常（）异常

-触觉感觉：（）正常（）异常

-疼痛感觉：（）正常（）异常

-扎针感觉：（）正常（）异常

-梳发感觉：（）正常（）异常

-是否有麻木、瘙痒、疼痛等不适症状？请详细描述：

5.血液检测

-检查血液中相关指标，如血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等。结果如下：

6.皮肤划痕测试

-进行皮肤划痕测试以评估皮肤创伤修复能力。测试结果如下：

-快速愈合：（）正常（）缓慢

-瘢痕形成：（）无（）轻度（）中度（）重度

-是否有易发生瘢痕或色素沉着的情况？请详细描述：

7.皮肤镜检查

-使用皮肤镜进行皮肤细微结构的观察。结果如下：

8.其他辅助检测

-根据需要，可能进行其他进一步的检测，如皮肤活检、真菌培养等。

检查医生：

备注：

注意事项：

1.请保持身体清洁，不要涂抹任何药物或化妆品。

2.检查过程中，请配合医生的操作，做好必要的协助与合作。

3.如有特殊情况或需求，请提前告知医生。