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大小便失禁病历模板男患者

患者王XX，男性，56岁，已婚，汉族，搬运工人，因“间断性排便排尿失控伴肛门坠胀感3月余，加重1周”于2023年10月15日14时由家属搀扶步行入院。患者神志清楚，精神萎靡，表情窘迫，主动陈述病情时多次停顿，诉近期因“漏便漏尿”不敢外出，情绪低落。

现病史：患者3月前无明显诱因于搬运50kg重物后突感下腹部坠胀不适，当日晚解大便时自觉肛门收缩无力，粪便不自主溢出约50g，为黄色软便，无黏液脓血，无腹痛，未予重视。此后每周发作1-2次，多发生于咳嗽、提重物或久站后，漏便量逐渐增加至每次约100g，性状由软便渐转为稀便，偶伴少量气体溢出。2月前始出现排尿异常，表现为排尿时需用力屏气，尿线变细，射程缩短，夜间睡眠中遗尿2-3次/周，遗尿前无尿意，觉醒后发现内裤潮湿，白天尿急时偶有尿液不自主漏出，无尿痛、肉眼血尿。1月前于社区诊所就诊，查尿常规示白细胞3-5/HP，余无异常，予“左氧氟沙星片0.5gqd”口服7天，尿频尿急稍缓解，但漏尿漏便症状无改善。近1周因连续3日搬运重物后症状显著加重，排便失控每日1-2次，以稀便为主，有时仅为肛门流液；夜间遗尿3-4次/晚，白天活动时稍用力即漏尿，需垫成人纸尿裤，伴肛门持续坠胀感，久坐或行走后加重，平卧可稍缓解。自发病以来，患者食欲减退（每日进食量约平时2/3），睡眠差（因频繁起夜及焦虑每晚仅睡3-4小时），体重下降约3kg（具体未监测），大便性状不规律（2-3次/日，稀便与软便交替），小便每日8-10次（白天6-7次，夜间2-3次），无发热、腰痛、下肢麻木无力，无言语不清、肢体活动障碍。

既往史：2型糖尿病病史8年，长期口服“二甲双胍片0.5gtid”，未规律监测血糖；高血压病史5年，最高血压160/95mmHg，口服“氨氯地平片5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认冠心病、慢性肾病、结核等病史；2018年因“混合痔”于外院行痔上黏膜环切术（PPH），术后恢复良好，无肛门狭窄等并发症；否认重大外伤史、输血史；预防接种史随当地。

个人史：生于本地，长期从事搬运工作（20年），否认疫区居留史；吸烟20年（10支/日），饮酒15年（白酒约100ml/日，近1年因自觉体力下降已戒）；饮食偏咸，喜食腌制食品，每日饮水约1500ml；否认药物及食物过敏史；作息不规律（因工作性质常早5点起床，晚8点后休息）。

婚育史：25岁结婚，育有1子1女，配偶及子女体健；性生活史正常，近半年因身体不适性欲减退，无勃起功能障碍。

家族史：父亲72岁时因“脑梗死”去世，母亲68岁时诊断“2型糖尿病”，现健在；否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

体格检查：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP138/86mmHg；身高172cm，体重62kg，BMI20.9kg/m2；发育正常，营养中等，慢性病容，自动体位，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分；双下肢无水肿，足背动脉搏动可触及；专科检查：（1）肛肠科检查：截石位视诊见肛门周围皮肤潮红，可见少量粪渍附着，无明显湿疹及溃疡；指诊：肛门括约肌张力减弱（嘱患者收缩肛门时，手指仅感轻微紧缩），肛管长度约3.5cm（正常3-4cm），直肠黏膜光滑，未触及肿物及压痛，退指指套无染血；肛镜检查：齿状线清晰，直肠下段黏膜轻度充血，未见痔核脱出。（2）泌尿科检查：耻骨上膀胱区无膨隆，按压无胀痛；外生殖器发育正常，尿道口无红肿及分泌物；前列腺指诊：前列腺大小约4.5×3.8×3.2cm（正常约4×3×2cm），质地中等，表面光滑，中央沟变浅，无明显压痛。（3）神经系统检查：意识清楚，言语流利；颅神经检查未见异常；双上肢肌力5级，双下肢肌力4+级（近端稍弱），肌张力正常；双侧膝腱反射减弱，跟腱反射未引出；鞍区（肛门周围、会阴部）痛觉、触觉减退（用棉签轻触反应迟钝），温觉存在；巴氏征、克氏征阴性。

辅助检查：（1）实验室检查：血常规：WBC6.8×10?/L，RBC4.5×1012/L，Hb132g/L，PLT220×10?/L；尿常规：尿比重1.018，pH6.5，尿蛋白（±），尿糖（+），白细胞2-4/HP，红细胞0-1/HP；随机血糖10.2mmol/L（患者未规律服药）；肝肾功能：ALT28U/L，AST25U/L，Scr89μmol/