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普通病例体检

普通病例体检登记表

姓名：____________________年龄：________性别：________

联系电话：____________________

一、基本信息

1.个人史

a)职业：__________________________________________

b)居住地：________________________________________

c)既往病史：______________________________________

d)家族病史：______________________________________

2.生活习惯

a)吸烟史：________________________________________

b)饮酒史：________________________________________

c)运动情况：______________________________________

d)饮食习惯：______________________________________

e)睡眠质量：______________________________________

3.过敏史

a)药物过敏：______________________________________

b)食物过敏：______________________________________

c)其他过敏情况：_________________________________

二、体格检查

1.身高：________cm2.体重：________kg

3.体质指数（BMI）：_____

注：BMI=体重（kg）/身高（m）^2

4.血压：____________mmHg

a)收缩压：______mmHg

b)舒张压：______mmHg

5.心脏听诊：______________________________________

6.肺部听诊：______________________________________

7.腹部触诊：______________________________________

8.眼底检查：______________________________________

9.皮肤检查：______________________________________

10.神经系统检查：_________________________________

11.其他特殊检查：_________________________________

三、实验室检查

1.血常规：

a)白细胞计数：_______e)平均红细胞体积（MCV）：_______

b)血红蛋白：_______f)血小板计数：_______

c)红细胞计数：_______g)红细胞分布宽度（RDW）：_______

d)平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）：_______

2.尿常规：

a)尿蛋白：_______e)尿酮体：_______

b)白细胞计数：_______f)尿比重：_______

c)尿胆红素：_______g)隐血：_______

d)尿糖：_______

3.肝功能：

a)谷丙转氨酶（ALT）：_______e)总胆红素：_______

b)谷草转氨酶（AST）：_______f)直接胆红素：_______

c)总蛋白：_______g)白蛋白：_______

d)白蛋白/球蛋白比值：_______

4.肾功能：

a)血尿素氮（BUN）：_______e)尿酸：_______

b)肌酐：_______f)钾：_______

c)血尿酸：_______g)钠：_______

d)尿素：_______

5.血脂检测：

a)总胆固醇：_______