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其他备注信息

体检表格

姓名:

性别:

年龄:

联系方式:

一、基本信息

1.身高:______cm

2.体重:______kg

3.血型:______

4.已婚/未婚:______(选择其中一项)

5.有无妊娠经历:______(女性填写，可选择“有”或“无”)

二、病史

1.过去的疾病史:

2.过去是否进行过手术:______(选择其中一项)

-如果是，请列出手术名称和日期:

3.曾经患有的慢性疾病:

4.家族病史:(如有，请说明具体关系，并填写疾病名称)

-父亲:

-母亲:

-兄弟姐妹:

-子女:

三、生活习惯

1.吸烟史:______(选择其中一项)

-如果是吸烟者，请填写每天吸烟的数量和持续时间:

2.饮酒史:______(选择其中一项)

-如果是饮酒者，请填写每天饮酒的数量和持续时间:

3.运动习惯:______(选择其中一项)

-如果有运动习惯，请填写每周运动的次数和时间:

四、系统检查

1.心血管系统:

-血压:______mmHg（收缩压）/______mmHg（舒张压）

-心率:______次/分钟

-是否有心脏杂音:______(选择其中一项)

2.呼吸系统:

-呼吸频率:______次/分钟

-肺部是否正常:______(选择其中一项)

3.消化系统:

-腹部是否正常:______(选择其中一项)

-排便状况:______(选择其中一项)

4.泌尿生殖系统:

-是否有尿频、尿急、尿痛症状:______(选择其中一项)

-是否有性传播疾病史:______(选择其中一项)

5.神经系统:

-神经反射是否正常:______(选择其中一项)

-是否有头痛、晕眩等症状:______(选择其中一项)

五、实验室检查

（请填写最近的相关检查数据）

1.血常规:

-血红蛋白:______g/L

-白细胞计数:______x10?/L

2.尿常规:

-尿比重:______

-尿蛋白:______

-尿糖:______

六、备注

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请仔细填写以上信息，并尽可能提供准确的数据。感谢您的配合，以上信息将有助于做出正确的诊断和评估。如果还有其他需要补充的内容，请在备注部分填写。