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老年人自理能力评估表

老年人自理能力评估表barthel

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床号:姓名：性别：年龄：

项目

评估内容

分值

评估时间及得分

洗澡

准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。

5

在洗澡过程中需他人帮助。

0

修饰

可自己独立完成。

5

需他人帮助。

0

进食

可独立进食。

10

需部分帮助。

5

需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。

0

穿衣

可独立完成。

10

需部分帮助。

5

需极大帮助或完全依赖他人。

0

入厕

可独立完成。

10

需部分帮助。

5

需极大帮助或完全依赖他人。

0

控制大便

可控制大便。

10

偶尔失控，或需要他人提示。

5

完全失控。

0

控制小便

可控制小便。

10

偶尔失控，或需要他人提示。

5

完全失控，或留置导尿管。

0

上下楼梯

可独立上下楼梯。

10

需部分帮助。

5

需极大帮助或完全依赖他人。

0

床椅转移

可独立完成。

15

需部分帮助。

10

需极大帮助.

5

完全依赖他人。

0

平地行走

可独立在平地上行走45m.

15

需部分帮助。

10

需极大帮助。

5

完全依赖他人。

0

评估总分

评分者签名

说明：评分根据Barthel指数评定量表，70岁以上及自理有缺陷者均应评估。

进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子)取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。修饰:包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。穿衣:包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。入厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程.

评估表应用时间选择:①入住当班；②老人自理能理发生变化时,③至少每周一次。

填写要求：①总分100分,无需依赖，无需他人照护;②总分61—-99分,轻度依赖，少部分需他人照护；③总分41-—60分,中度依赖,大部分需他人照护；④总分≤40分，重度依赖，全部需他人照护.

护理长长签名：

怀化市晋源老年公寓老年人能力评估基本信息表

A。1评估基本信息表

A.1.1评估编号

□□□□□□□□

A.1。2评估日期

□□□□年□□月□□日

A。1.3评估原因

1接受服务前初评2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估

4因评估结果有疑问进行的复评□

A.2被评估者基本信息

A2.1姓名

A2.2性别

1男2女□

A。2。3出生日期

□□□□年?□□月?□□日

A。2。4身份证号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

A。2.5社保卡号

□□□□□□□□□

民族

1汉族???2少数民族_____?????□

文化程度

1文盲及半文盲?2小学?3初中?4高中/技校/中专?5大学专科及以上?6不祥□

A2。8宗教信仰

0无1有_____□

A.2。9婚姻状况

1未婚???2?已婚???3丧偶???4离婚??5未说明的婚姻状况□

A.2。10居住状况

1独居???2与配偶/伴侣居住??3与子女居住???4与父母居住???5与兄弟姐妹居住

6与其他亲属居住???7与非亲属关系的人居住???8养老机构□

A.2.11医疗费用支付方式

1城镇职工基本医疗保险???2城镇居民基本医疗保险???3新型农村合作医疗

4贫困救助??5商业医疗保险??6全公费??7全自费??8其他_____□/□/□/□

经济来源

?1退休金/养老金??2子女补贴??3亲友资助??4其他补贴_____□/□/□/□

A。2。13疾病诊断

A.2。13.1痴呆

0无???1轻度???2中度???3重度□

A.2。13。2精神疾病

0无???1精神分裂症???2双相情感障碍???3偏执性精神障碍???4分裂情感性障碍

5癫痫所致精神障碍???6精神发育迟滞伴发精神障碍□

A.2。13。3慢性疾病

?

A。2。14近30天内意外事件

跌倒

0无??1发生过1次???2发生过2次???3发生过3次及以上?□

走失

0无??1发生过1次???2发生过2次???3发生过3次及以上?□

A.2。14。3噎食

0无??1发生过1次???2发生过2次???3发生过3次及以上?□

A.2。14.4自杀

0无??1发生过1次???2发生过2次???3发生过3次及以上?□

A。2。14。5其他

?

A.3信息提供者及联系人信息

A。3。1信息提供者的姓名

A。3.2信息提供者与老人的关系

1配偶2子女3其他亲属4雇佣照顾者5其他□

A.3。3联系人姓名

A.3.4联系人

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