新标准中西医住院病历范文模板.docxVIP

新标准中西医住院病历范文模板

前言

本模板旨在规范中西医结合住院病历的书写，为临床医师提供一个结构清晰、内容全面、符合最新诊疗规范及中西医结合特点的记录范式。病历书写是医疗工作的重要组成部分，是医疗质量和医疗安全的核心环节，亦是中西医结合诊疗思路的具体体现。本模板强调中西医双重诊断、双重治疗记录的完整性与规范性，力求客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的病情及诊疗过程。

一、入院记录

患者基本情况

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*年龄：[年龄]

*民族：[民族]

*婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]

*出生地：[省市/县]

*现住址：[详细住址]

*职业：[具体职业]

*入院日期：[年月日时]

*记录日期：[年月日时]

*病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]

*发病节气：[根据入院日期确定的农历节气]

*病史记录完成时间：[符合规定，如：入院后8小时内]

主诉

*[患者最主要的痛苦或不适，及其持续时间。力求简明扼要，一般不超过20字。例如：咳嗽、咳痰3天，加重伴发热1天]

现病史

*详细记录患者本次疾病的发生、发展、演变及诊治经过。应围绕主诉展开，按时间顺序书写。

*起病情况：发病时间、地点、起病缓急、可能的诱因（如外感风寒、饮食不节、情志失调、劳逸失度等）。

*主要症状特点：针对每个主要症状，详细描述其部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素，以及伴随症状。

*（中医方面：需特别关注与中医辨证相关的症状，如寒热、汗出、头身痛、二便、饮食、胸腹、耳目、口渴喜恶、睡眠、精神状态等。）

*病情发展与演变：症状的变化情况，是逐渐加重、减轻还是时好时坏，有无新的症状出现。

*诊治经过：发病后至入院前，在院外接受过的检查（如血常规、胸片等，简述结果）、诊断（病名）、治疗措施（药物名称、剂量、用法、疗程及疗效反应，尤其是中药方剂名称、主要药物、剂量、服用方法及效果）。

*目前情况：入院时患者的主要痛苦和不适，一般状况，精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。

*中医病因病机初步分析：根据现有病史资料，对疾病的病因（外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等）、病位（脏腑、经络、气血津液等）、病性（寒热虚实）及病机转化进行初步判断。

既往史

*平素体健状况：[良好/一般/较差]

*既往疾病史：按时间顺序记录过去曾患过的重要疾病，如高血压病、糖尿病、冠心病、脑血管病、肝炎、结核等。应注明诊断时间、主要治疗及转归情况。

*手术史：曾接受过的手术名称、时间、原因及恢复情况。

*外伤史：重要外伤经历，时间、地点、性质、程度、诊治及后遗症。

*输血史：输血原因、时间、血型、量及有无不良反应。

*过敏史：对药物、食物或其他物质的过敏史，注明过敏原及反应情况。无过敏史者写“否认药物及食物过敏史”。

*预防接种史：按国家规定预防接种情况，一般可写“按国家规定预防接种”。

个人史

*出生地及长期居住地：有无疫区、疫水接触史。

*生活习惯：有无吸烟、饮酒史，吸烟/饮酒年限、量，有无特殊饮食偏好（如嗜食辛辣、生冷、肥甘厚味等），作息是否规律。

*职业及工作条件：有无粉尘、毒物接触史，工作压力等。

*婚姻生育史（女性患者需记录月经史、带下史、孕产史）：

*月经史：[初潮年龄]岁初潮，周期[天数]天，经期[天数]天，末次月经[年月日]或[绝经年龄]岁绝经。经量[多或少]，色[红/暗红/紫暗]，质[稀/稠/正常]，有无血块，有无痛经。

*带下史：带下量[多或少]，色[白/黄/赤白相兼]，质[清稀/粘稠]，气味[无臭/腥臭/腐臭]。

*婚育史：[结婚年龄]岁结婚，配偶健康状况。育有[子女人数]，子女健康状况。

家族史

*父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传病史、传染病史，尤其注意有无与中医“体质”相关的家族倾向描述。已故者注明死因及年龄。

二、体格检查

一般状况

*体温（T）：[数值]℃脉搏（P）：[数值]次/分呼吸（R）：[数值]次/分血压（BP）：[数值]/[数值]mmHg

*发育：[正常/异常]营养：[良好/中等/差/肥胖/消瘦]神志：[清楚/嗜睡/模糊/昏睡/昏迷/谵妄]

*精神状态：[良好/萎靡/烦躁/焦虑/抑郁]语声：[洪亮/低微/嘶哑]气息：[平稳/急促/气促/喘息]

*体位：[自主/被动/强迫]面容：[正常