脑梗塞急性期溶栓治疗t-PA的临床使用.pptxVIP

脑梗塞急性期溶栓治疗

t-PA的临床使用

脑血流重建治疗院前转送血流再通率再闭塞率出血转化率

01恢复半暗带供血02唯一获FDA批准的脑梗塞治疗药物Introductiont-PA：组织型纤溶酶原激活因子

无残轻残率：30－50％↑（3h内治疗）卒中死亡率：9％vs.20％症状性出血：6.4％vs.0.6％IntroductionNINDStPAStrokeTrial

Graham（2003）2600例Meta分析颅内出血：5.2％预后良好率：接近NINDSt-PAStrokeTrial死亡率：违反方案例数相关症状性脑出血：违反方案相关结论：严格遵守NINDS试验方案Introduction诊（1:30pm）女儿回家见其倒地，不语（1:00pm）00am女儿外出时一切如常男性，56岁病例介绍

根据以上资料，推定发病时间应为00am00am不能确定问题1

患者早上9:00最后一次被见到处于正常状态，被发现的时间为1:00pm。出于治疗决策的目的，如果不能得到确切的发病时间，应将发病时间定为患者最后一次被见到处于正常状态的时间,也就是其女儿离家时的9:00am.

保守的发病时间估计：“thepatientwaslastseentobenormal”01存在出血风险，疗效与时俱减02寻找证据，缩短发病时间范围03说明1

rtPA的疗效与用药时机的关系

AT:99.5°F,Bp:200/95,P:92,R:20。B指血糖:142mg/dL。C清醒，头面五官正常，颈软。D心律齐，无杂音、心包摩擦音、或奔马律。E肺呼吸音粗，无罗音或哮鸣音。F腹软，无压痛，肠鸣音正常。Returntothecase

构音不清，少量无法辨别的话语，听从简单指令。1右侧同向偏盲2右侧偏瘫(+面瘫)3右侧疼痛刺激有痛苦表情NIHSS:224Casecontinued

01妻子离家时患者一切如常(12:00)。02晨起TIA发作，2分钟03高血压病，甲亢既往史04无脑卒中、近期外伤、手术、GI或泌尿生殖道出血史05服药：氯噻嗪，阿司匹林Casecontinued与患者之妻子电话联系获知

患者服用阿司匹林是否构成tPA的禁忌症?YesNo问题2

NINDSrtPAStrokeStudy中，26%的患者发病时正在服用阿司匹林，阿司匹林并未影响溶栓治疗的效益。02卒中发病前服用抗血小板药物并不构成tPA的禁忌症。01

说明2NINDS方案规定：使用tPA后24h内，直至重复脑CT排除ICH之后，禁用抗栓药物(包括阿司匹林及皮下注射肝素)

既往脑出血3月内脑卒中，脑部手术，或重度颅脑外伤3周内GI或GU出血2周内手术或重度外伤1周内无法有效压迫的动脉穿刺NINDS方案：排除下列病例

患者发病之前，即今晨曾发生过TIA，是否构成使用tPA的禁忌症?01Yes02No03问题3

TIA并不构成rtPA的禁忌症。TIA发作后，患者的神经功能缺损已经恢复，据此可以推断没有发生永久性的脑部损害；因此，发生脑梗死的出血性转化的可能性极小。

在使用rtPA之前，患者应做那些检查？血糖血钠血肌酐PT/PTT全血象血型与交叉配血问题4

123可以引起脑卒中样局灶性神经功能缺损NINDStrial规定：血糖50或400mg者应被排除中度以上血糖增高者预后不良，且出血性转化风险增高123血糖异常

01可以引起意识障碍02但一般不出现局灶性神经功能缺损低钠及高钠血症

0102rtPA主要经肝脏代谢肾功能状况不影像其剂量血肌酐含量

01NINDStrial:PT15者排除02服用华法林或不明药物者：等待PT/PTT结果03无抗凝剂使用、肝病、或凝血异常者：使用tPA04PT/PTT异常：停用tPA，进一步检查，血液科会诊PT/PTT

重度贫血：怀疑活动性或新近出血血小板减少：禁用tPA血小板计数应100,000/mm3全血细胞检查

护送患者到CT室确认CT扫描可以尽快完成在监视器上看脑CT图像ReturntotheCase

问题7Arethereanyabnormalitiesonthisexam?Yes?No

头部CT,noC虽未发现脑实质异常，左侧外侧裂内MCA密度增高，提示血管内急性血栓。

脑CT的缺血早期征标记部位高密度血管BA、MCA等近端血管深部灰质结构消失尾／豆状核、丘脑灰白质界限消失皮层（岛叶等）外侧裂模糊外侧裂脑沟消失皮层

脑CT的缺血早期征左外侧裂高密度MCA左额叶低密度岛叶皮层受累深部灰质幸免早期缺血表现占据MCA区2/3以上

脑CT的缺血早期征

EarlyIschemicCT