诊断教学病历书写.pptVIP

既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史请大家自学课本内容，但要求月经及生育史的书写必须按要求的格式与内容书写。体格检查和实验室及器械检查的格式与内容大家可参考课本内容自学。摘要要求简明扼要，高度概括病史要点、体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具有重要鉴别意义的阴性结果，字数不超过300字。诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发病列于主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。包括初步诊断、入院诊断和修正诊断。入院记录的格式和内容见教课书，课后自学。病程记录是住院记录的重要证据，这部份很重要，体现医疗水平，常常因疏忽造成失误，在临床工作中大家要认真书写，由于时间的原因我主要讲述首次病程记录和一般病程记录的内容，具体格式和如何书写在将来的实习和临床工作中逐步学习并掌握。第1页，共22页，星期日，2025年，2月5日一、概念病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和；反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经过。二、病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第2页，共22页，星期日，2025年，2月5日重要性1、是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。2、是医院管理、医疗质量和业务水平的反映。3、是临床教学、科研和信息管理的基础资料。4、是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据。5、病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。第3页，共22页，星期日，2025年，2月5日第一章病历书写的

基本规则和要求1、内容真实、客观、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简炼、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过格线；如出现错字，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如错字第4页，共22页，星期日，2025年，2月5日基本规则和要求2、病历应当按照规定的内容书写，及时完成，并由相应医务人员签名。3、应用蓝黑或碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色的圆珠笔书写。4、病历书写应当使用中文和医学术语。患者述及的既往所患疾病和手术名称应加引号。第5页，共22页，星期日，2025年，2月5日基本规则和要求5、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。6、各种记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际记录方式。如2005-11-14，08：15。第6页，共22页，星期日，2025年，2月5日基本规则和要求7、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“/”或“—”。每张记录用纸均须完整填写楣栏及页码。8、各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。9、凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。第7页，共22页，星期日，2025年，2月5日基本规则和要求10、规范使用汉字，简化字，消灭错别字。双位以上数字一律用阿拉伯数字书写，一位数字一律用汉字。11、对须取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签字同意书。12、各种检查报告单应分门别类按日期顺序粘贴整齐。第8页，共22页，星期日，2025年，2月5日第二章病历书写的

种类、格式与内容第一节住院期间病历包括完整病历和入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、交接班记录等。第9页，共22页，星期日，2025年，2月5日一、住院病历格式与内容：1、一般项目：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、籍贯等。2、主诉：促使就诊的主要症状或体征+时间。3、现病史：第10页，共22页，星期日，2025年，2月5日起病时间及情况，病因和诱因；主要症状的特点；病情的发展与演变；伴随症状；与鉴别诊断有关的阴性资料；诊治经过；一般情况；与现病史直接有关的病史；第11页，共22页，星期日，2025年，2月5日4、既往史：健康状况，疾病史，外伤、手术、过敏史，儿童接种史。5、系统回顾：6、个人史：7、婚姻史：8、月经及生育史：第12页，共22页，星期日，2025年，2月5日9）家族史：10）体格检查：11）实验室及特殊检查：12）摘要：13）初步诊断：