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产科病例分析报告范文

病例摘要

患者，女，28岁，因“停经39?2周，阵发性腹痛6小时”入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-7天，末次月经[具体日期]，预产期[具体日期]。孕期定期产检，唐氏筛查、四维超声等各项检查均未见明显异常。孕期无头痛、眼花、胸闷、气促等不适，无阴道流血、流液史。

6小时前无明显诱因出现阵发性腹痛，疼痛呈进行性加重，间隔时间逐渐缩短，持续时间逐渐延长，伴少许阴道血性分泌物，无阴道流液，遂来我院就诊。既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，月经婚育史：14岁初潮，经期规则，28-30天/5-7天，量中，无痛经。25岁结婚，孕1产0。家族史无特殊。

体格检查

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压118/76mmHg。神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。

2.产科检查：腹部膨隆，呈纵椭圆形，宫高35cm，腹围102cm，胎方位LOA，胎心率140次/分，规律。宫缩30-40秒/4-5分钟，强度中等。骨盆外测量：髂棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm。肛查：宫颈管消失，宫口开大2cm，先露S-1，胎膜未破。

3.实验室及辅助检查：血常规：血红蛋白110g/L，白细胞10.5×10?/L，中性粒细胞0.78，淋巴细胞0.22。凝血功能：PT12.5秒，APTT32秒，纤维蛋白原3.5g/L。血型：O型，Rh阳性。肝肾功能、电解质、血糖均正常。B超检查提示：单胎头位，双顶径9.3cm，股骨长7.2cm，羊水指数10cm，胎盘位于子宫前壁，成熟度Ⅱ级。

诊断与诊断依据

1.诊断

-孕1产0，39?2周妊娠，LOA，临产。

-低危妊娠。

2.诊断依据

-患者停经39?2周，有阵发性腹痛6小时，且腹痛呈进行性加重，伴有阴道血性分泌物，符合临产的表现。

-产科检查：宫缩规律，宫颈管消失，宫口开大2cm，先露S-1，进一步支持临产诊断。

-孕期各项检查未见明显异常，骨盆外测量正常，胎儿大小适中，故考虑低危妊娠。

鉴别诊断

1.假临产：假临产的宫缩特点为持续时间短且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加，常在夜间出现，清晨消失，不伴有宫颈管消失和宫口扩张。该患者宫缩逐渐增强，宫颈管消失，宫口已开大2cm，故可排除假临产。

2.前置胎盘：前置胎盘主要表现为妊娠晚期无痛性阴道流血。该患者虽有阴道血性分泌物，但伴有阵发性腹痛，且B超检查未提示前置胎盘，故可排除。

3.胎盘早剥：胎盘早剥多有妊娠期高血压疾病、外伤等诱因，表现为突发持续性腹痛，伴有或不伴有阴道流血，子宫硬如板状，胎位不清，胎心异常。该患者无相关诱因，无持续性腹痛，子宫软，胎位清楚，胎心正常，故可排除胎盘早剥。

治疗方案

1.第一产程处理

-一般处理：入院后安排产妇住单人病房，保持病房安静、整洁、舒适。给予心理安慰，向产妇及家属讲解分娩的过程和注意事项，缓解其紧张情绪。鼓励产妇少量多次进食高热量、易消化的食物，如巧克力、牛奶等，以保证充足的能量供应。指导产妇每2-4小时排尿一次，避免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降。

-产程观察：密切观察宫缩情况，通过触诊和胎心监护仪监测宫缩的频率、强度和持续时间。每1-2小时记录一次宫缩情况。每隔15-30分钟听一次胎心，同时观察胎心的变化，必要时持续胎心监护。每2-4小时肛查一次，了解宫颈扩张和先露下降情况，绘制产程图。当宫口扩张≥4cm时，可行阴道检查，进一步明确产程进展。观察产妇的生命体征，每4-6小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压。

-处理措施：若宫缩乏力，可在排除头盆不称的情况下，给予缩宫素静脉滴注加强宫缩。用法：将2.5U缩宫素加入5%葡萄糖注射液500ml中，从每分钟4-5滴开始，根据宫缩情况调整滴速，一般不超过每分钟40滴。若产妇精神过度紧张，可适当给予地西泮10mg静脉推注，以镇静、松弛宫颈。

2.第二产程处理

-密切观察胎心：每5-10分钟听一次胎心，或持续胎心监护，及时发现胎儿窘迫。

-指导产妇屏气用力：当宫口开全后，指导产妇正确运用腹压，在宫缩时深吸气屏住，然后如解大便样向下用力屏气以增加腹压，宫缩间歇时全身放松，安静休息。

-接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力