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儿科常见疾病病历书写规范与模版

儿科病历书写精要：规范与常见疾病模版解析

病历作为医疗行为的原始记录，是临床诊疗思维的载体，更是医疗质量与安全的基石。儿科患者因其生理、心理及表达能力的特殊性，病历书写更需细致入微、客观准确。本文旨在结合儿科临床特点，阐述常见疾病病历书写的基本规范，并提供实用模版，以期为儿科临床工作者提供参考。

一、儿科病历书写的特殊性与基本要求

儿童处于生长发育的动态过程中，各系统器官功能尚未成熟，对疾病的反应与成人存在显著差异。因此，儿科病历书写除应遵循一般病历的“客观、准确、完整、及时、规范”基本原则外，还需特别关注以下几点：

1.病史采集的依赖性：婴幼儿及学龄前儿童病史主要由家长或监护人提供，需注意信息的客观性与准确性，详细询问并记录代述者与患儿的关系及可靠程度。

2.生长发育的连续性：病历中应详细记录患儿的生长发育指标（如体重、身高/长、头围）及其增长情况，与同龄儿正常标准进行对比，这对许多儿科疾病的诊断和评估至关重要。

3.年龄分期的重要性：不同年龄阶段儿童的疾病谱、临床表现及治疗原则各异，病史采集和体格检查的重点也应有所不同。

4.心理行为的关注：儿童的心理状态、行为表现及家庭环境对疾病的发生、发展及预后有重要影响，应在病史中适当体现。

5.预防接种史的完整性：预防接种史是儿科病史的重要组成部分，对传染病的诊断与鉴别诊断具有重要意义。

二、儿科病历书写基本规范

（一）一般项目

准确填写患儿姓名、性别、出生日期（具体到日，对于新生儿需精确到小时）、民族、出生地、现住址、联系电话、入院日期、记录日期、病史陈述者及其可靠性。

（二）主诉

简明扼要地概括主要症状（或体征）及其持续时间。儿科主诉应突出儿童特点，例如：“发热X天，咳嗽Y天”、“腹泻X次/天，伴呕吐Y次X天”、“发现皮疹X小时/天”。避免使用诊断性语言。

（三）现病史

这是病历的核心部分，应围绕主诉详细记录疾病的发生、发展、演变及诊治经过。儿科现病史书写尤需注意：

1.起病情况：精确描述起病时间、方式（急性、亚急性、慢性）、可能的诱因（如受凉、饮食不当、接触传染病人等）。

2.主要症状特点：

*发热：热度（低热、中度发热、高热、超高热）、热型（稽留热、弛张热等，儿童不规则热多见）、持续时间、有无寒战、惊厥。

*咳嗽：性质（干咳、湿咳）、程度（轻、中、重）、频率、有无昼夜差异、有无犬吠样、痉挛性咳嗽，是否伴有咳痰（性质、颜色、量）、喘息、呼吸困难。

*呕吐：次数、量、性质（胃内容物、胆汁样、咖啡渣样）、与进食关系、有无喷射性。

*腹泻：次数、量、性状（稀水便、蛋花汤样便、黏液便、脓血便）、有无腥臭味，伴随症状如腹痛（部位、性质）、腹胀、里急后重。

*皮疹：出现时间、部位、顺序、形态（斑疹、丘疹、疱疹、荨麻疹等）、颜色、是否瘙痒、是否伴有发热及其他全身症状。

3.病情发展与演变：症状的加重或缓解因素，新出现的症状。

4.伴随症状：精神状态、食欲、睡眠、大小便情况（次数、颜色、性状）、体重变化等，这些对判断病情轻重至关重要。

5.诊治经过：入院前在院外就诊情况，包括就诊医院、做过的检查（结果可简要描述或注明“未见报告”）、诊断、用药情况（药名、剂量、用法、疗程、疗效及不良反应）。

6.一般情况：入院时患儿的精神、神志、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。

（四）既往史

1.平素健康状况：平素体质（健壮、较弱），易患何种疾病。

2.既往患病史：曾患过的重要疾病（如肺炎、腹泻病、心肌炎、肾炎、脑膜炎等），患病时间、诊治经过、转归，有无后遗症。

3.外伤手术史：外伤性质、部位、诊治情况；手术名称、时间、原因、恢复情况。

4.过敏史：药物、食物或其他物质过敏史，过敏原及反应表现。

5.预防接种史：按国家规定的免疫程序，逐项记录接种种类、次数、时间，有无不良反应。对于漏种或未完成全程接种者，应注明原因。

（五）个人史

1.出生史：胎次、产次，母亲孕期健康状况（有无感染、用药、妊娠高血压综合征等），分娩方式（顺产、剖宫产，注明原因），出生时孕周（足月儿、早产儿、过期产儿），出生体重，有无窒息、产伤，Apgar评分（1分钟、5分钟）。新生儿期有无特殊疾病。

2.喂养史：

*婴儿期：母乳喂养、人工喂养（何种乳制品）、混合喂养。断奶时间，添加辅食的种类、时间、数量、性状及患儿接受情况。

*年长儿：饮食习惯，有无挑食、偏食，每日进食量及种类。

3.生长发育史：

*体格发育：何时抬头、翻身、独坐、爬行、站立、行走。监测并记录各年龄段身高（长）、体重、头围，与同龄儿童比较。

*神经精神发育：何时会笑、咿呀学语、说单字、短句。认知能力、适应能力、社交行