保险理赔业务操作规范手册.docxVIP

保险理赔业务操作规范手册

第一章总则

1.1目的与依据

为规范保险理赔业务操作，提升理赔服务质量与效率，保障保险合同双方当事人的合法权益，防范理赔风险，依据《中华人民共和国保险法》及相关法律法规、监管规定，结合本公司实际运营情况，特制定本手册。

1.2适用范围

本手册适用于本公司所有保险产品的理赔处理全过程，包括但不限于报案受理、案件调查、责任核定、损失评估、赔款计算、审核审批、赔款支付及案件归档等环节。公司所有参与理赔业务的从业人员，均须严格遵守本手册的规定。

1.3基本原则

1.3.1以客户为中心原则

理赔服务应始终围绕客户需求，秉持公平、公正、合理的态度，积极为客户排忧解难，提供便捷、高效的理赔体验。

1.3.2实事求是原则

严格依据保险合同条款、事故真实情况及相关法律法规进行理赔核定，不偏袒任何一方，确保理赔结论客观公正。

1.3.3高效便捷原则

优化理赔流程，简化理赔手续，缩短理赔时效，力求在最短时间内完成案件处理，及时履行保险赔付义务。

1.3.4合规诚信原则

严格遵守国家法律法规、行业监管规定及公司内部管理制度，恪守保险从业人员职业道德，诚信服务，杜绝欺诈行为。

第二章理赔流程操作规范

2.1报案受理

2.1.1报案渠道

客户可通过公司客服热线、官方网站、移动客户端、营业网点及保险代理人等多种渠道进行报案。各渠道受理人员应确保信息畅通，及时响应客户报案需求。

2.1.2报案信息登记

受理人员在接到客户报案后，应耐心引导客户提供以下关键信息，并准确、完整地记录于理赔系统：

*保单号、被保险人姓名/名称、联系方式；

*事故发生的时间、地点、原因及经过；

*保险标的受损情况、是否涉及人员伤亡；

*事故处理进展及报案人身份信息与联系方式。

对于信息不完整的，应主动向客户询问补充，避免遗漏重要细节。

2.1.3报案指引与告知

受理人员在完成信息登记后，应立即向客户告知后续理赔流程、所需提供的索赔材料清单及注意事项，并提醒客户注意保护事故现场（如适用），采取合理的施救措施以减少损失扩大。同时，告知客户案件查询方式及专属理赔人员联系方式（如有）。

2.2案件分配与初步审核

2.2.1案件分配

理赔内勤人员应在规定时间内，根据案件类型、出险地点、保单归属等因素，将报案信息及时、准确地分配给相应的理赔处理人员（以下简称“理赔员”）。

2.2.2初步审核

理赔员接到案件后，首先对保单有效性、事故是否在保险期限内、是否属于保险责任范围等进行初步判断。对于明显不属于保险责任或存在重大疑问的案件，应及时上报，并与客户进行初步沟通。

2.3索赔材料收集与审核

2.3.1材料告知与指导

理赔员应根据案件具体情况，一次性向客户清晰列出所需的全部索赔材料清单，并对材料的规范要求（如原件、复印件、盖章等）进行必要指导。对于客户提出的疑问，应给予专业、耐心的解答。

2.3.2材料接收与核对

客户提交索赔材料后，理赔员应认真核对材料的完整性、真实性和有效性。对于缺失的材料，应及时通知客户补充；对于不符合要求的材料，应说明原因并指导客户重新提供。接收材料时，需履行签收手续。

2.4现场查勘与调查取证（如适用）

2.4.1查勘准备

对于需要进行现场查勘的案件（如车辆损失险、财产险等），理赔员应在接到任务后尽快与客户联系，确定查勘时间和地点，并准备好必要的查勘工具与记录文书。

2.4.2现场查勘

查勘人员应在约定时间内到达事故现场，进行细致、客观的查勘：

*核实事故现场情况与报案信息是否一致；

*对保险标的受损状况进行拍照、录像或绘图记录，明确受损部位、程度及范围；

*向相关人员（被保险人、目击者、事故处理部门等）了解事故详情，制作询问笔录；

*收集与事故相关的证明材料，如交通事故责任认定书、消防证明等。

查勘过程中，应注意自身安全及客户隐私保护。

2.4.3调查取证

对于案情复杂、疑点较多或涉嫌保险欺诈的案件，理赔员应启动调查程序。调查可采取走访、咨询专业机构、调取相关记录等方式进行，确保获取充分、有效的证据，以查明事故真相和损失原因。调查工作应遵循合法、合规的原则，不得侵犯他人合法权益。

2.5责任核定与损失评估

2.5.1责任核定

理赔员根据保险合同条款、事故调查结果及相关法律法规，对是否属于保险责任、责任比例等进行审慎核定。对于属于保险责任的，明确赔付范围；对于不属于保险责任的，应形成拒赔理由，并准备好相关依据。

2.5.2损失评估

*财产损失评估：对于保险标的的损失，应根据其实际价值、修复费用或重置成本，并考虑折旧因素等，进行科学、合理的评估。必要时，可委托具有资质的第三方评估机构进行评估。

*人身伤亡损失评估：对于涉及人员伤亡的案件，应