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精神科病历规范写作及典型病例分享

精神科病历作为医疗文件的重要组成部分，不仅是记录患者病情、诊断、治疗过程的客观载体，更是临床思维的体现、医疗质量的反映以及医患沟通的桥梁。相较于其他临床科室，精神科病历因其关注对象的特殊性——患者的内心世界、精神活动及行为表现，其书写要求更为细致、客观、系统且富有逻辑性。一份高质量的精神科病历，能够为准确诊断、合理治疗及预后判断提供坚实依据。

一、精神科病历规范写作要求

（一）内容全面，重点突出

精神科病历的核心在于全面收集与患者精神状态相关的所有信息，并在此基础上进行提炼和分析。

1.一般项目：准确无误，包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、籍贯、现住址、入院日期、病史陈述者及可靠程度等。对于病史陈述者的可靠程度评估尤为重要，因其直接影响病史内容的采信度。

2.主诉：简明扼要地概括患者本次就诊的主要原因及病程，通常不超过20字。应体现主要精神症状和持续时间。例如：“凭空闻声、疑人害己、言行紊乱XX天/月”。

3.现病史：这是病历的主体部分，需详细描述疾病的发生、发展、演变过程。应包括：

*起病情况：起病形式（急性、亚急性、慢性）、起病时间、可能的诱因或应激因素。

*主要临床表现：按时间顺序详细描述各种精神症状的出现、发展、演变及相互关系。对每一个重要症状，应描述其出现的时间、频率、强度、持续时间、内容、性质、对患者的影响以及患者对此的体验和态度。避免使用模糊不清或主观臆断的词汇，力求客观、具体。例如，描述幻觉时，需说明是幻听、幻视还是其他类型，幻觉的具体内容、出现时间、频率，患者对幻觉的反应等。

*病情的波动情况：症状的加重或缓解因素，有无缓解期，缓解期的社会功能恢复情况。

*诊疗经过：既往接受过的检查、诊断（包括非精神科诊断）、治疗（药物名称、剂量、用法、疗效及不良反应）、住院史、自杀自伤史、冲动伤人史等。

*目前状况：入院时的精神状态、进食、睡眠、大小便、个人卫生及社会功能受损程度。

4.既往史：详细询问既往躯体疾病史、手术史、外伤史、过敏史，特别注意与精神疾病相关的躯体疾病（如甲状腺功能异常、脑部疾病等），以及可能影响精神活动的药物使用史。

5.个人史：这是精神科病历的特色之一，对理解患者性格基础、成长环境及发病背景至关重要。包括：

*生长发育情况：母孕期、分娩期情况，童年期生长发育、学习、品行情况。

*人格特征：情绪稳定性、性格内向或外向、人际交往模式、兴趣爱好、价值观等。

*婚姻史、生育史。

*职业及工作经历：工作能力、人际关系、职业变动原因等。

*生活事件：近期有无重大生活事件，如亲人故去、失恋、失业等。

6.家族史：重点询问父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无精神疾病史、癫痫史、物质滥用史、自杀史等。若有类似疾病，需注明与患者的关系、疾病诊断（如可能）、起病年龄、治疗及预后情况。

7.精神检查：这是精神科病历的灵魂，需系统、全面、细致。

*一般表现：意识状态、定向力、接触情况、日常生活自理能力、仪表、注意力等。

*认知活动：

*感知觉：有无错觉、幻觉（幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触等），描述其内容、性质、出现时间、频率及患者的反应。

*思维：思维形式（语速、语量、连贯性、逻辑性，有无思维散漫、破裂、迟缓、奔逸、赘述等）；思维内容（有无妄想，如被害、关系、夸大、嫉妒、疑病等，描述其内容、形成过程、牢固程度、与其他症状的关系及对患者行为的影响）；有无强迫观念、超价观念等。

*注意：有无注意增强、减退、涣散、转移等。

*记忆：远、近、即刻记忆，有无遗忘（顺行性、逆行性）、错构、虚构等。

*智能：一般常识、理解、判断、计算、抽象思维能力等，若有异常，应初步判断其程度及原因。

*定向力：对时间、地点、人物及自身状态的认识。

*情感活动：主要情感基调（高涨、低落、焦虑、淡漠、恐惧、易激惹等），情感的稳定性、协调性，与内心体验、周围环境及思维内容是否协调。

*意志行为：意志活动增强或减退，有无本能活动（食欲、性欲）异常，有无兴奋、冲动、木僵、蜡样屈曲、模仿动作、刻板动作等特殊行为，有无自杀、自伤、伤人、毁物等危险行为的意念或计划。

*自知力：患者对自身精神疾病的认识能力和批判能力，对症状的态度，对治疗的合作程度。

8.体格检查及辅助检查：

*体格检查：按常规进行，重点关注神经系统检查。

*辅助检查：血常规、生化、心电图、脑电图、影像学检查（如头颅CT/MRI）及心理测评量表等，根据病情需要选择。

9.诊断与诊断依据：

*诊断：按等级诊断原则，列出主要诊断、次要诊断。诊断名称应尽量使用国际通用的诊断标准（如ICD-1