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2025年病历书写规范版考试试题及参考答案

一、单选题

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的中性笔，而不是圆珠笔，所以B选项错误。

2.首次病程记录应当在患者入院后（）小时内完成。

A.6

B.8

C.12

D.24

答案：B解析：首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，故答案选B。

3.入院记录应当于患者入院后（）小时内完成。

A.8

B.12

C.24

D.48

答案：C解析：入院记录应当于患者入院后24小时内完成，所以选C。

4.手术记录应当在术后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C解析：手术记录应当在术后24小时内完成，答案是C。

5.死亡记录应当在患者死亡后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，因此选C。

6.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般患者每周至少记录（）次病程记录。

A.1

B.2

C.3

D.4

答案：B解析：一般患者每周至少记录2次病程记录，答案为B。

7.主治医师首次查房记录应当于患者入院后（）小时内完成。

A.24

B.48

C.72

D.96

答案：B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成，所以选B。

8.下列不属于现病史内容的是（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.既往所患疾病

D.病情的发展与演变

答案：C解析：既往所患疾病属于既往史内容，而不是现病史，现病史包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病情的发展与演变等，所以选C。

9.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。常规会诊意见记录应当在会诊申请发出后（）小时内完成。

A.12

B.24

C.48

D.72

答案：C解析：常规会诊意见记录应当在会诊申请发出后48小时内完成，答案是C。

10.下列关于抢救记录的描述，错误的是（）

A.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录

B.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明

C.抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等

D.抢救记录可以在抢救结束后24小时内完成

答案：D解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，而不是24小时，所以D选项错误。

二、多选题

1.病历书写的基本原则包括（）

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整

答案：ABCDE解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，所以ABCDE都正确。

2.入院记录的内容包括（）

A.一般情况

B.现病史

C.既往史

D.个人史

E.家族史

答案：ABCDE解析：入院记录的内容包括一般情况、现病史、既往史、个人史、家族史等，所以ABCDE全选。

3.病程记录的内容包括（）

A.患者的病情变化情况

B.重要的辅助检查结果及临床意义

C.上级医师查房意见、会诊意见

D.医师分析讨论意见

E.所采取的诊疗措施及效果

答案：ABCDE解析：病程记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果等，ABCDE均正确。

4.手术同意书的内容包括（）

A.术前诊断

B.手术名称

C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

D.患者签署意见并签名

E.经治医师或术者签名

答案：ABCDE解析：手术同意书的内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险，还需要患者签署意见并签名以及经治医师或术者签名，所以ABCDE都对。

5.下列关于病历保管的描述，正确的是（）

A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管

B.住院病历由医疗机构负责保管

C.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，