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急性胃肠炎病历(韦美丽)

２0１6年8月16日14时3０分首次病程记录

患者韦美丽,女性，５3岁。因腹痛、腹泻1天于２0１6年８月1

６日１4时30分自行入院。

一、病例特点：

1、患者中年女性,以腹痛、腹泻为主要症状，伴呕吐，有食用街边

快餐及饮用冷冻水等不洁饮食史。

２、患者１天前出现阵发性上腹部绞痛,无放射痛,解水样大便６次，

伴恶心，呕吐6-8次，为胃内容物及水样物，无呕血及黑便。伴头晕、

全身无力。无头痛，无出汗,无发热。无胸闷、心悸，小便正常。无抽搐，

无意识不清，无尿便失禁。精神一般。曾外院门诊就诊，给予口服药物(具

体不详）治疗后仍有恶心、呕吐,伴有腹泻、腹胀,无发热。

3、既往体健。未发现药物、食物过敏史。

４、体格检查：Ｔ：37.1０Ｃ，P:80次/分,R:20次／分,BP:１30/

７0ｍmHg。神志清楚，无脱水貌,查体合作。瞳孔等大等圆，直径约3.00

ｍｍ，对光反射灵敏。双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心率80次/分,

律齐，无杂音。腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛。肠

鸣音稍亢进，约７－8次／分。生理反射存在，病理反射未引出。

5、辅助检查：血常规：WBC17.８×10/Ｌ，Ｎ83．９%。

9

便常规:WＢC:8-10/HＰF，无粘液及脓血。

二、初步诊断：

急性胃肠炎

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三、诊断依据:

１、患者中年女性,以腹痛、腹泻伴有呕吐为主要症状，有不洁饮食史。

2、体格检查:T:37.１0Ｃ，BＰ：130/７0ｍmHg。神志清楚,无脱水貌,

体查合作。腹软,脐周部正中压痛,无反跳痛，肠鸣音稍亢进,约7－８次/

分。

3、辅助检查:血常规:WＢC17．8×10/L,N83.9％。

9

便常规：WBC：８-10/ＨPF。

四、鉴别诊断:

1、急性胰腺炎：两病均有腹痛症状，但急性胰腺炎者腹痛更剧

烈，以左上腹为主，伴有呕吐，发热。大多数有暴饮暴食史,

一般无腹泻症状。必要时查血、尿淀粉酶及腹部CT明确病

情。

2、急性阑尾炎:部分急性阑尾炎者可以腹痛、腹泻为首发表现，

但腹痛以右下腹为主,或者伴有转移性右下腹痛。该患者腹

痛以脐周正中为主,无转移性右下腹痛,麦氏点无压痛。暂不

支持急性阑尾炎,密切观察病情，必要时请外科会诊及行相

关检查明确。

3、急性细菌性痢疾：细菌性痢疾可以腹痛、腹泻伴有恶心、呕

吐为表现，但多伴有脓血便、粘液便及发热等表现,患者无

上述表现，便常规中未见红细胞及脓细胞等改变，建议行便

培养以进一步明确。

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急性胃肠炎病历(韦美丽)

五、诊疗计划

1、解痉止痛对症处理。

２、抗感染、补液治疗。

２009年5月１6日15时2０分于长久主任查房

患者黄亮,女性,5３岁。因因腹痛、腹泻１天于２00９年5月16日

１4时３0分自行入院。入观时脐周正中压痛明显,无放射痛,伴有恶心、

无呕吐。于长久主任查房指示：