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医疗质量安全核心制度

一、首诊负责制度

（一）定义

指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

（二）基本要求

1.明确责任主体：清晰界定患者在诊疗进程不同阶段的责任承担者。门诊患者在就诊未结束时，首诊医师为责任人；住院患者在未转至其他科室或由其他医师接手前，首诊科室医师负责。

2.保障服务连续性：确保患者从初次接诊到后续诊疗，各环节紧密衔接，不因科室、人员变动中断。如患者需转科，首诊科室要做好交接，提供必要信息。

3.做好医疗记录：首诊医师详细记录患者病史、检查、诊断、处理等，保证医疗行为可追溯，记录规范完整，为后续诊疗提供准确依据。

4.非诊疗科目处理：遇非本医疗机构诊疗科目疾病，首诊医师及时告知患者或法定代理人，说明病情及建议，推荐合适医疗机构，并在病历注明。

二、三级查房制度

（一）定义

指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

（二）基本要求

1.查房制度架构：医疗机构实行科主任领导下的三级医师查房，各级医师职责明确，主任医师或副主任医师、主治医师、住院医师分工协作。

2.工作原则遵循：下级医师服从上级医师指导，所有医师服从科主任管理，确保医疗工作有序。

3.明确权限范围：医疗机构明确各级医师在诊断、治疗、手术等医疗决策和实施中的权限，避免越权或推诿。

4.严格查房周期：工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少1次；最高级医师每周至少查房2次，中间级医师每周至少查房3次；术者术前和术后24小时内亲自查房。

5.规范查房行为：医师查房尊重患者，注意仪表，保护隐私，加强沟通，按规范流程进行，展现良好职业素养。

6.护理药师参照：护理、药师查房可参考上述规定，根据专业特点制定相应制度，共同参与患者管理。

三、会诊制度

（一）定义

会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。

（二）基本要求

1.会诊范围分类：按范围分机构内会诊和机构外会诊，机构内多学科会诊由医疗管理部门组织，协调多学科专家共同诊疗。

2.会诊紧急程度：按病情分急会诊和普通会诊，机构内急会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊24小时内完成，确保患者及时得到帮助。

3.规范会诊格式流程：医疗机构统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊具体流程，使会诊工作标准化、规范化。

4.会诊陪同与记录：原则上，会诊请求人员陪同完成会诊，会诊情况详细记录在会诊单，会诊意见处置情况记入病程记录，保证信息完整准确。

5.机构外会诊规定：前往或邀请机构外会诊，严格遵守国家有关规定，履行审批手续，确保会诊合法合规。

四、分级护理制度

（一）定义

指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。

（二）基本要求

1.制定分级制度：医疗机构依据国家分级护理管理指导原则和护理服务标准，结合自身实际制定分级护理制度，确保制度符合规范且实用。

2.明确护理级别：护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别，各级别护理标准和要求明确，与患者病情和自理能力匹配。

3.动态调整级别：医护人员根据患者病情和自理能力变化，及时动态调整护理级别，保证护理服务精准有效。

4.标识护理级别：患者护理级别在病房、病历等显著位置明确标识，方便医护人员和患者及家属知晓，利于护理工作开展。

五、值班和交接班制度

（一）定义

指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。

（二）基本要求

1.建立值班体系：医疗机构建立涵盖临床、医技、护理、后勤等部门的全院性医疗值班体系，明确各岗位值班职责，确保常态运行。

2.总值班制度：实行医院总值班制度，有条件可设医疗总值班和护理总值班，总值班人员经培训考核合格后上岗。

3.明确值班要求：医疗机构及科室明确各值班岗位职责、人员资质和数量，值班表全院公开，涵盖所有诊疗相关岗位和时间。

4.执业人员值班：当值医务人员中有本机构执业人员，非本机构人员不得单独值班，当值人员不得擅自离岗，休息在指定地点。

5.保持通讯畅通：各级值班人员确保通讯畅通，随时接收工作指令和处理紧急情况。

6.重点患者交班：四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班，交接内容详细准确，包括病情、治疗、特殊事项等。

7.及时记录诊疗：值班期间所有诊疗活动及时记入病历，记录真实、准确、完整，反映患者诊疗情况。

8.专册记录交接：交接班内容专册记录，交班人员和接班人员共同签字确认，明确责任，便于追溯。

六、疑难病例讨论制度

（一）定义

指为尽早明确诊断或