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胸膜炎和胸腔积液临床路径

适用对象

第一诊断为胸膜炎（ICD-10：J90）或胸腔积液（ICD-10：R09.1）的患者。

诊断依据

胸膜炎

1.症状：患者常出现胸痛，多为刺痛或牵拉痛，随呼吸或咳嗽加重。部分患者伴有发热、咳嗽、咳痰等症状。干性胸膜炎胸痛明显，渗出性胸膜炎随着胸腔积液增多胸痛可减轻，但可出现胸闷、气促。

2.体征：干性胸膜炎可闻及胸膜摩擦音；渗出性胸膜炎积液量较多时，患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失。

3.辅助检查

胸部X线：干性胸膜炎可无明显异常，或仅见肋膈角变钝；渗出性胸膜炎可见胸腔积液的典型表现，少量积液时肋膈角变钝，中等量积液可见外高内低的弧形致密影，大量积液时患侧胸腔大片致密影，纵隔向健侧移位。

胸部CT：能更清晰地显示胸腔积液的部位、量以及胸膜的情况，有助于发现肺部的原发病灶。

超声检查：可准确判断胸腔积液的位置、深度和范围，引导胸腔穿刺抽液。

实验室检查：血常规可发现白细胞计数升高或正常，血沉增快。胸水检查对明确病因至关重要，包括胸水常规、生化、细胞学、病原学等检查。

胸腔积液

1.症状：少量胸腔积液可无明显症状，或仅有胸痛；中等量以上积液时，患者可出现胸闷、气促，活动后加重。严重时可出现呼吸困难。

2.体征：同渗出性胸膜炎体征。

3.辅助检查

胸水检查

常规检查：包括外观、比重、细胞计数及分类等。漏出液多清澈透明，比重＜1.018，细胞数＜100×10?/L，以淋巴细胞和间皮细胞为主；渗出液多混浊，比重＞1.018，细胞数＞500×10?/L。

生化检查：蛋白定量、葡萄糖、乳酸脱氢酶（LDH）、腺苷脱氨酶（ADA）等。渗出液蛋白含量＞30g/L，胸水/血清蛋白比值＞0.5；LDH＞200U/L，胸水/血清LDH比值＞0.6。ADA在结核性胸膜炎时明显升高，常＞45U/L。

细胞学检查：查找癌细胞，对诊断恶性胸腔积液有重要意义。

病原学检查：涂片找细菌、真菌，培养可明确病原菌。

其他检查：如结核菌素试验、肿瘤标志物检查、自身抗体检查等，有助于明确胸腔积液的病因。

治疗方案的选择

一般治疗

1.休息：患者应卧床休息，减少活动，以减轻呼吸困难症状，促进身体恢复。

2.营养支持：给予高热量、高蛋白、富含维生素的饮食，以增强机体抵抗力。

3.吸氧：对于有呼吸困难、缺氧表现的患者，给予吸氧治疗，改善氧合。

病因治疗

1.结核性胸膜炎

抗结核治疗：遵循早期、联合、适量、规律、全程的原则。常用方案为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联治疗2个月，然后异烟肼、利福平巩固治疗4-6个月。

糖皮质激素：对于全身中毒症状严重、大量胸腔积液的患者，在有效抗结核治疗的基础上，可加用糖皮质激素，如泼尼松10mg，每日3次，疗程4-6周，逐渐减量停药。

2.肺炎旁胸腔积液

抗感染治疗：根据病原菌选用敏感的抗生素，足量、足疗程应用。一般选用针对肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等常见病原菌的抗生素，如头孢菌素类、喹诺酮类等。

胸腔穿刺抽液：对于中等量以上积液，应及时进行胸腔穿刺抽液，以减轻压迫症状，促进肺复张，防止胸膜粘连。

3.恶性胸腔积液

局部治疗：胸腔穿刺抽液后，可向胸腔内注入化疗药物、生物反应调节剂等，以控制胸水生长。常用的化疗药物有顺铂、博来霉素等；生物反应调节剂有白介素-2等。

全身治疗：根据肿瘤的类型和分期，选择合适的化疗、放疗、靶向治疗等全身治疗方案。

胸腔穿刺抽液治疗

1.适应证：中等量以上胸腔积液，伴有胸闷、气促等压迫症状；诊断性穿刺，明确胸水性质和病因。

2.操作方法

定位：根据胸部超声或胸部CT定位，选择合适的穿刺点，一般取肩胛线或腋后线第7-9肋间，也可在超声引导下进行穿刺。

消毒铺巾：常规消毒穿刺部位皮肤，铺无菌巾。

局部麻醉：用利多卡因自皮肤至胸膜逐层浸润麻醉。

穿刺抽液：用穿刺针沿麻醉方向缓慢刺入胸腔，抽取胸水。首次抽液量不宜超过600ml，以后每次抽液量不宜超过1000ml，以免发生复张性肺水肿。

3.注意事项

操作过程中密切观察患者的反应，如出现头晕、心慌、出汗等不适，应立即停止操作，并给予相应处理。

严格遵守无菌操作原则，防止感染。

抽液后嘱患者卧床休息，观察有无胸痛、呼吸困难等并发症。

标准住院日

一般为10-14天。

进入路径标准

1.第一诊断必须符合胸膜炎（ICD-10：J90）或胸腔积液（ICD-10：R09.1）的诊断标准。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

住院期间检查项目

必需的检查项目

1.血常规、尿常规、大便常规：了解患者的一般情况，有无感染、贫血、血尿、蛋白尿等。

2.肝肾功