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儿童急性早幼粒细胞白血病临床路径

一、适用对象

第一诊断为儿童急性早幼粒细胞白血病（APL）（ICD-10：C92.401）。

二、诊断依据

根据《诸福棠实用儿科学（第8版）》、《儿童血液病诊疗规范（2021年版）》等。

1.临床表现

贫血：患儿可出现面色苍白、乏力、头晕、耳鸣等症状，活动后这些症状可能会加重。贫血的程度与白血病细胞浸润骨髓导致正常造血受抑制的程度相关。

出血：是常见的临床表现之一，可表现为皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血等。严重者可出现内脏出血，如消化道出血表现为呕血、黑便，泌尿系统出血表现为血尿等。这主要是由于血小板减少以及异常早幼粒细胞释放促凝物质引起弥散性血管内凝血（DIC）所致。

发热：多数患儿有发热症状，热型不定，可为低热、中度热或高热。发热的原因可能是白血病细胞释放的致热物质引起的肿瘤性发热，也可能是由于患儿免疫力低下合并感染所致。常见的感染部位有呼吸道、消化道、皮肤等，病原体包括细菌、病毒、真菌等。

浸润表现

肝、脾、淋巴结肿大：白血病细胞浸润肝、脾和淋巴结，可导致这些器官肿大。一般来说，肝、脾肿大程度不一，质地中等，表面光滑。淋巴结肿大可发生于颈部、腋窝、腹股沟等部位。

骨和关节疼痛：由于白血病细胞浸润骨膜、关节，患儿可出现骨和关节疼痛，疼痛程度轻重不一，可为隐痛、酸痛或剧痛，部分患儿可表现为行走困难。

中枢神经系统浸润：可出现头痛、呕吐、颈项强直等颅内压增高的表现，严重者可出现抽搐、昏迷等。这是因为白血病细胞侵犯脑膜或脑实质所致。

2.实验室检查

血常规：白细胞计数可高可低，多数患儿白细胞计数升高，分类可见异常早幼粒细胞。同时伴有不同程度的贫血和血小板减少。血红蛋白常低于正常范围，血小板计数可明显降低。

骨髓象：是诊断APL的关键检查。骨髓增生明显活跃或极度活跃，以异常早幼粒细胞增生为主，此类细胞形态特点为胞体大小不一，胞核大小不等，常呈肾形、马蹄形或不规则形，染色质粗细不均，可见粗大的嗜天青颗粒，部分细胞可见Auer小体，且常呈束状排列。早幼粒细胞比例通常大于30%（NEC）。

细胞化学染色：过氧化物酶（POX）染色强阳性，氯醋酸AS-D萘酚酯酶染色阳性，α-醋酸萘酚酯酶染色可呈阳性，但不被氟化钠抑制，有助于与其他类型白血病相鉴别。

免疫表型：典型的APL免疫表型为CD13、CD33阳性，HLA-DR阴性，CD117部分阳性。

细胞遗传学和分子生物学检查：具有特征性的染色体易位t（15；17）（q22；q21），形成PML-RARα融合基因。检测方法包括荧光原位杂交（FISH）、逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）等。FISH可直接观察到染色体易位情况，RT-PCR则能更敏感地检测PML-RARα融合基因的转录本，对于诊断、治疗监测和预后评估具有重要意义。

三、治疗方案的选择

根据《儿童血液病诊疗规范（2021年版）》，采用以全反式维甲酸（ATRA）、砷剂为主的联合化疗方案。

1.诱导缓解治疗

方案一：ATRA+柔红霉素（DNR）+阿糖胞苷（Ara-C）

ATRA：每日25-45mg/m2，分2-3次口服，直至完全缓解（CR）。ATRA可以诱导异常早幼粒细胞分化成熟，使其逐渐恢复正常的造血功能。在使用过程中，可能会出现维甲酸综合征等不良反应，表现为发热、呼吸困难、体重增加、胸腔或心包积液等，一旦出现应及时处理，可给予地塞米松治疗。

DNR：第2、4、6天静脉滴注，每次45mg/m2。DNR是一种蒽环类抗生素，通过嵌入DNA双链之间，阻止DNA和RNA的合成，从而发挥抗肿瘤作用。使用时要注意其心脏毒性，治疗前需评估患儿心脏功能，治疗过程中要密切监测心电图、心肌酶等指标。

Ara-C：第3、5、7天静脉滴注，每次100mg/m2，分2次给药。Ara-C是一种抗代谢类化疗药物，主要作用于细胞周期的S期，抑制DNA合成。常见的不良反应有骨髓抑制、胃肠道反应等。

方案二：ATRA+三氧化二砷（ATO）

ATRA：用法同方案一。

ATO：每日0.16mg/kg，静脉滴注，直至CR。ATO可以诱导异常早幼粒细胞凋亡，同时也有一定的分化诱导作用。使用ATO时要注意监测心电图，警惕QT间期延长等不良反应，同时要注意肝肾功能损害等情况。

2.缓解后治疗

巩固治疗

方案一：ATRA+化疗

ATRA：每月连用14天，剂量同诱导缓解治疗。

化疗方案根据危险度分层选择：

低危组：可选用DNR每次45mg/m2，静脉滴注，第1-2天；Ara-C每次100mg/m2，静脉滴注，分2次给药，第1-7天，共进