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临终患者疼痛控制查房记录

一、疾病介绍

本次查房患者所患疾病为晚期胃癌。胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，在我国各种恶性肿瘤中发病率较高。晚期胃癌患者由于肿瘤的浸润、转移，常出现较为剧烈且持续的疼痛，严重影响患者的生活质量。疼痛主要源于肿瘤对周围组织的压迫、侵犯神经以及肿瘤本身的坏死等因素，且随着病情进展，疼痛程度往往会逐渐加重，给患者带来极大的痛苦。

二、病史简介

患者张某，男性，68岁，因“晚期胃癌伴多处转移，疼痛加重1周”入院。患者于2024年3月被诊断为胃癌，行手术治疗后进行了6个疗程的化疗。2025年1月复查时发现肿瘤多处转移，包括肝脏、腹腔淋巴结等。

近1周来，患者疼痛明显加重，主要表现为上腹部及腰背部持续性钝痛，偶有针刺样剧痛。自述疼痛评分（NRS）在安静时为5-6分，活动后可达8-9分。为缓解疼痛，患者自行增加了口服止痛药的剂量，但效果不佳，且出现了恶心、呕吐等不良反应。患者既往有高血压病史10年，血压控制尚可；无糖尿病、冠心病等慢性病史。

三、护理评估

疼痛评估：采用数字评价量表（NRS）对患者疼痛进行评估，安静状态下评分为5分，翻身、咳嗽时评分为8分。疼痛主要部位为上腹部及腰背部，疼痛性质为持续性钝痛伴阵发性刺痛，疼痛发作无明显规律，夜间疼痛较白天更为明显，严重影响患者睡眠，患者每日睡眠时间仅为3-4小时。

身体状况评估：患者神志清楚，精神状态较差，呈慢性病容，体型消瘦，体重较入院前1个月下降5kg。体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。皮肤黏膜无黄染、出血点，弹性较差。上腹部有轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝区叩痛阳性。

心理社会评估：患者因疼痛剧烈、病情进展，出现焦虑、抑郁情绪，对治疗失去信心，不愿与人交流。家属对患者的病情十分担忧，希望能减轻患者的痛苦，但对疼痛控制的相关知识了解较少。

用药评估：患者目前口服羟考酮缓释片，剂量为40mg，每12小时1次，近1周自行加量至60mg，每12小时1次，仍无法有效控制疼痛，且出现恶心、呕吐症状，食欲明显下降，每日进食量约为正常饮食的1/3。

四、护理问题

急性疼痛：与肿瘤浸润、转移，侵犯神经及周围组织有关。

睡眠形态紊乱：与疼痛剧烈、夜间疼痛加重有关。

营养失调：低于机体需要量，与疼痛导致食欲下降、恶心、呕吐有关。

焦虑、抑郁：与疼痛难以控制、病情进展、对治疗失去信心有关。

知识缺乏：患者及家属对疼痛控制的相关知识、药物不良反应的应对措施了解不足。

五、护理措施

疼痛护理：

遵医嘱调整止痛方案，停用口服羟考酮缓释片，改为静脉输注吗啡注射液，初始剂量为5mg，每4小时1次，根据患者疼痛评分调整剂量，使患者疼痛评分维持在3分以下。同时，备好解救剂量的吗啡，用于处理爆发痛。

协助患者取舒适体位，如半卧位或侧卧位，减少对疼痛部位的压迫。指导患者进行缓慢深呼吸、听音乐等放松技巧，分散注意力，减轻疼痛感受。

密切观察患者疼痛变化情况，每4小时评估1次疼痛评分，记录疼痛的部位、性质、程度及持续时间，及时向医生反馈，以便调整治疗方案。

睡眠护理：

为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病室温度适宜、光线柔和，减少夜间不必要的操作和打扰。

指导患者养成良好的睡眠习惯，白天适当活动，避免长时间卧床睡眠，夜间固定睡眠时间。

若患者因疼痛难以入睡，及时遵医嘱给予止痛处理，确保患者获得充足的睡眠。

营养支持：

评估患者的饮食喜好和营养需求，制定个性化的饮食计划，给予高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、蔬菜粥等。

指导患者少量多餐，避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，减轻胃肠道负担。

密切观察患者恶心、呕吐情况，遵医嘱给予止吐药物，如昂丹司琼，缓解胃肠道不良反应，提高患者食欲。

心理护理：

主动与患者沟通交流，倾听患者的诉说，给予患者安慰和鼓励，帮助患者树立战胜疾病的信心。

向患者及家属解释疼痛产生的原因、止痛治疗的方案及效果，让他们了解疼痛是可以控制的，减轻其焦虑、抑郁情绪。

鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感支持，让患者感受到家庭的温暖。

健康指导：

向患者及家属讲解疼痛控制的重要性，告知正确使用止痛药物的方法、剂量及注意事项，强调不可自行增减药物剂量，以免引起不良反应或影响止痛效果。

指导患者及家属识别止痛药物的常见不良反应，如恶心、呕吐、便秘等，并告知相应的应对措施，如出现便秘可多进食富含膳食纤维的食物，必要时遵医嘱使用缓泻剂。

六、总结与医嘱

总结

患者张某为晚期胃癌伴多处转移，目前主要问题是疼痛剧烈且难以控制，同时存在睡眠障碍、营养失调、焦虑抑郁及知识缺乏等情况。经过上述护理措施的实施，需密切观察患者