肝硬化腹水和肝硬化合并食管胃静脉曲张出血内科治疗临床路径(荐).docxVIP

肝硬化腹水和肝硬化合并食管胃静脉曲张出血内科治疗临床路径(荐)

适用对象

第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：K74.600+K70.300*）和肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（ICD-10：K74.600+I85.000）的患者。

诊断依据

肝硬化腹水

1.病史：有病毒性肝炎、长期大量饮酒、药物性肝损害、自身免疫性肝病等可能导致肝硬化的基础疾病史。

2.临床表现：腹胀、腹部膨隆，可伴有乏力、食欲减退、黄疸等症状。查体可见移动性浊音阳性。

3.辅助检查：肝功能检查可出现白蛋白降低、胆红素升高、凝血功能异常等；腹部超声或CT提示肝硬化表现及腹腔积液。

肝硬化合并食管胃静脉曲张出血

1.病史：有肝硬化病史。

2.临床表现：突发大量呕血、黑便，可伴有头晕、心慌、乏力等休克表现。

3.辅助检查：胃镜检查是诊断食管胃静脉曲张出血的金标准，可明确出血部位和曲张静脉情况；血常规提示血红蛋白下降。

治疗方案的选择

肝硬化腹水

1.限制钠、水摄入：每日钠摄入量控制在500-800mg（氯化钠1.2-2.0g），入水量控制在1000ml/d左右，如有显著低钠血症，应限制在500ml/d以内。

2.利尿剂应用：常用螺内酯和呋塞米联合使用，起始剂量螺内酯100mg/d、呋塞米40mg/d，根据尿量和体重变化调整剂量，使体重减轻0.3-0.5kg/d（无水肿者）或0.8-1.0kg/d（有下肢水肿者）。

3.补充白蛋白：对于低蛋白血症患者，可定期输注白蛋白，提高血浆胶体渗透压，促进腹水消退。

4.排放腹水：对于大量腹水且利尿剂治疗效果不佳的患者，可考虑腹腔穿刺放液，每次放液量一般不超过3000ml，同时补充白蛋白，每放1L腹水补充8-10g白蛋白。

肝硬化合并食管胃静脉曲张出血

1.一般治疗：卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息；禁食，密切监测生命体征、尿量等。

2.药物治疗

血管活性药物：常用生长抑素及其类似物，如奥曲肽，首剂0.1mg静脉推注，随后以25-50μg/h持续静脉滴注；也可使用垂体后叶素，0.2-0.4U/min持续静脉滴注，可联合硝酸甘油以减少垂体后叶素的不良反应。

质子泵抑制剂：如奥美拉唑，40mg静脉滴注，每日2次，以提高胃内pH值，促进血小板聚集和凝血块形成。

抗生素：预防性使用抗生素，可选择喹诺酮类或第三代头孢菌素，降低感染风险，减少再出血的发生。

3.内镜治疗：在出血停止、生命体征平稳后尽快进行胃镜检查，可行内镜下曲张静脉套扎术或硬化剂注射治疗，以预防再出血。

4.三腔二囊管压迫止血：对于药物治疗无效的紧急出血患者，可暂时使用三腔二囊管压迫止血，但压迫时间不宜过长，一般不超过24小时。

标准住院日

肝硬化腹水患者标准住院日为10-14天；肝硬化合并食管胃静脉曲张出血患者标准住院日为12-21天。

进入路径标准

1.第一诊断必须符合肝硬化腹水（ICD-10：K74.600+K70.300*）和肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（ICD-10：K74.600+I85.000）的诊断标准。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

住院期间检查项目

必需的检查项目

1.实验室检查

血常规：了解血红蛋白、白细胞、血小板等情况，评估出血及感染风险。

尿常规：了解肾脏功能及有无泌尿系统感染等情况。

大便常规+潜血：明确有无消化道出血。

肝功能：包括转氨酶、胆红素、白蛋白、凝血功能等指标，评估肝脏功能状态。

肾功能：监测尿素氮、肌酐等指标，了解肾脏功能。

电解质：监测钾、钠、氯、钙等电解质水平，维持内环境稳定。

肝炎病毒标志物：明确是否存在病毒性肝炎感染。

肿瘤标志物：如甲胎蛋白等，筛查肝癌。

2.影像学检查

腹部超声：了解肝脏形态、大小、实质回声，有无腹水及门静脉、脾静脉情况。

胃镜检查：对于肝硬化合并食管胃静脉曲张出血患者，明确出血部位和曲张静脉情况；对于肝硬化腹水患者，可评估有无食管胃静脉曲张。

根据患者病情可选择的检查项目

1.CT或MRI：对于超声检查不能明确诊断的患者，可进一步行CT或MRI检查，了解肝脏及腹部其他脏器的情况。

2.腹水检查：对于腹水性质不明确的患者，可行腹腔穿刺抽取腹水进行常规、生化、细胞学等检查，以鉴别腹水的性质。

3.心电图：评估心脏功能，排除心脏疾病。

治疗方案与药物选择

肝硬化腹水

1.限制钠、水摄入

向患者及家属详细解释限制钠、水摄入的重要性，制定饮食计划。饮食中应避免食用高盐食物，如咸菜、腌制品等。

2.利尿剂应用

根据患者的具体情况调整利