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肢体骨肉瘤保肢术临床路径(荐)

一、适用对象

第一诊断为肢体骨肉瘤（ICD-10：C40.0-C40.9、C41.0-C41.9），拟行肢体骨肉瘤保肢术（ICD-9-CM-3：77.54）的患者。

二、诊断依据

根据《骨与软组织肿瘤诊疗指南（2022年版）》《中国骨肉瘤诊疗规范（2020年版）》等。

1.临床表现

疼痛：早期多为间歇性隐痛，逐渐发展为持续性剧痛，夜间疼痛明显加剧，影响睡眠。

肿块：局部可触及肿块，质地较硬，边界不清，活动度差，肿块表面皮肤可出现温度升高、静脉曲张等表现。

功能障碍：随着肿瘤的生长，可影响关节的活动，导致关节活动受限，患者可能出现跛行、肢体无力等症状。

2.影像学检查

X线：表现为骨质破坏、骨膜反应（如Codman三角、日光射线征等），部分可见肿瘤骨形成。

CT：能更清晰地显示肿瘤的大小、位置、骨质破坏的程度以及软组织肿块的范围，对于判断肿瘤与周围组织的关系有重要价值。

MRI：对软组织的分辨能力强，可准确显示肿瘤在骨髓内的浸润范围、与周围神经血管的关系，有助于制定手术方案。

全身骨扫描：可发现全身其他部位的骨转移病灶。

3.病理检查

穿刺活检：是获取肿瘤组织进行病理诊断的常用方法，具有操作简便、安全等优点。通过细针穿刺肿瘤组织，进行病理切片检查，明确肿瘤的类型和分级。

切开活检：对于穿刺活检不能明确诊断或怀疑有特殊情况时，可考虑切开活检。切开活检能获取较大的肿瘤组织标本，提高诊断的准确性，但手术创伤相对较大。

三、治疗方案的选择

根据患者的病情、身体状况、肿瘤的分期等因素综合考虑，选择合适的治疗方案。对于适合保肢的肢体骨肉瘤患者，采取新辅助化疗-保肢手术-术后化疗的综合治疗模式。

1.新辅助化疗

目的：缩小肿瘤体积，降低肿瘤细胞的活性，减少术中肿瘤细胞的播散，提高保肢手术的成功率；同时可以早期消灭微小转移灶，提高患者的生存率。

化疗方案：常用的化疗药物包括顺铂、阿霉素、甲氨蝶呤、异环磷酰胺等，一般采用联合化疗方案，如AP方案（阿霉素+顺铂）、MAP方案（甲氨蝶呤+阿霉素+顺铂）等。化疗周期一般为2-4个周期。

2.保肢手术

手术适应证：患者全身情况良好，无远处转移；肿瘤能够完整切除，切缘阴性；局部软组织条件良好，能够覆盖修复后的肢体；患者有保肢意愿并能够配合术后的康复治疗。

手术禁忌证：肿瘤广泛侵犯周围神经、血管，无法完整切除；存在远处转移，且转移灶无法控制；患者身体状况差，不能耐受手术。

手术方式

瘤段切除与重建：切除包含肿瘤的一段骨骼，然后采用不同的方法进行重建。常见的重建方法有：

人工关节置换：适用于关节周围的骨肉瘤，具有手术操作相对简单、术后关节功能恢复较快等优点。但人工关节有一定的使用寿命，可能需要二次翻修手术。

异体骨移植：采用他人的骨组织进行移植，能够提供较好的骨支撑和骨传导作用。但存在免疫排斥反应、骨不愈合、感染等并发症的风险。

自体骨移植：常用的有带血管蒂的自体骨移植，如腓骨移植等，具有良好的骨愈合能力和生物活性，但手术创伤较大，取骨部位可能会出现并发症。

软组织修复：在切除肿瘤后，需要对局部的软组织进行修复，以保证肢体的外观和功能。可采用局部皮瓣、肌皮瓣等方法进行修复。

3.术后化疗

目的：消灭残留的肿瘤细胞，降低复发率，提高患者的生存率。

化疗方案：根据新辅助化疗的效果和患者的具体情况，选择合适的化疗方案，一般术后化疗周期为4-6个周期。

四、标准住院日为[X]天

1.住院第1-3天（术前准备）

必需的检查项目

实验室检查：血常规、尿常规、大便常规；肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；肿瘤标志物（如碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶等）。

影像学检查：胸部CT平扫+增强，以排除肺转移；局部肢体的X线、CT、MRI检查，明确肿瘤的大小、位置、与周围组织的关系。

心电图：了解患者的心脏功能。

其他检查：根据患者的具体情况，可选择进行全身骨扫描、PET-CT等检查，以全面评估病情。

上级医师查房与术前评估：上级医师详细询问病史、体格检查，对患者的病情进行全面评估，制定手术方案。

术前准备：向患者及家属交代病情及手术风险，签署手术知情同意书、输血同意书等；备皮、配血等。

2.住院第4-6天（手术日）

手术：在全身麻醉下进行肢体骨肉瘤保肢术，手术过程中严格遵循无瘤原则，完整切除肿瘤，进行骨骼重建和软组织修复。

术后处理

生命体征监测：术后返回病房，持续监测患者的生命体征，包括体温、血压、心率、呼吸等，观察患者的意识状态。

伤口处理：保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口有无渗血、渗液等情况。

引流管管理：妥善固定引流管，保持引流通畅，