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综合医院护理文书写作规范

引言

护理文书是医院医疗文件的重要组成部分，它客观、真实、准确、及时、完整地记录了患者从入院到出院（或转归）期间的病情变化、护理措施、治疗效果及医患沟通等全过程。规范的护理文书不仅是衡量护理质量、提供诊疗依据的关键资料，更是处理医疗纠纷、进行法律举证的重要凭证。因此，在综合医院的日常运营中，建立并严格执行护理文书写作规范，对于提升护理专业水平、保障医疗安全、维护医患双方合法权益具有不可替代的重要意义。本规范旨在为综合医院护理人员提供清晰、实用的文书写作指导，以期统一标准，提升整体护理文书质量。

一、基本原则

护理文书的撰写必须遵循以下核心原则，这些原则是确保文书质量的基石：

1.真实性原则：这是护理文书的生命线。记录内容必须是客观事实的真实反映，不得虚构、篡改或隐瞒。每一项记录都应有据可查，经得起推敲。观察到什么，做了什么，患者说了什么，都应如实记载。

2.准确性原则：文书内容必须准确无误，包括患者信息、病情描述、用药剂量、时间、操作名称等。遣词造句应规范、严谨，避免使用模糊、含混或易引起歧义的词语。数据记录务必精确，例如体温、血压、出入量等。

3.完整性原则：护理文书应包含患者护理过程中的所有重要信息，从入院评估到出院指导，从病情观察到治疗护理措施的执行与效果反馈，均应完整记录，确保护理过程的连续性和可追溯性。避免关键信息的遗漏。

4.及时性原则：护理文书应在护理行为完成后立即书写，做到“当时事当时毕”。特别是对于急危重症患者的病情变化、重要治疗和抢救措施，必须在第一时间记录，以保证记录的时效性和准确性，避免因时间延误导致的记忆偏差或信息丢失。

5.规范性原则：护理文书的书写应符合国家、地方及医院内部的统一规定，包括文书格式、书写顺序、医学术语的使用、计量单位、签名盖章等。应使用规范的简体汉字，字迹清晰可辨，避免使用非通用的缩写或代号。

6.客观性原则：记录应基于客观观察和事实，避免加入个人主观臆断或情感色彩。对患者的主诉应如实记录，对客观体征应准确描述。

7.连续性原则：护理是一个连续的过程，护理文书的记录也应体现这种连续性。各班次之间、不同护理人员之间的交接记录应清晰、完整，确保患者得到连贯的护理。

二、常见护理文书的书写规范与要点

（一）体温单

体温单是记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、体重、出入量、住院日数、手术日数等基本生命体征和相关情况的表格化文书。

*楣栏信息：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等基本信息务必填写完整、准确，不得有误。

*体温、脉搏、呼吸曲线：按规定时间测量并准确绘制。符号清晰，连线规范。体温不升、高热惊厥等特殊情况应在体温单相应位置注明。脉搏与体温重叠时，应先画体温符号，再用红笔在其外画圈表示脉搏。呼吸用蓝（或黑）笔以数字记录在相应栏目。

*血压：按医嘱或护理常规测量并记录，单位为mmHg或kPa（需注明）。入院时、手术前后、病情变化时应及时测量并记录。

*体重：入院时应测量体重并记录，以后每周至少测量一次（根据患者情况和医院规定可调整）。不能下床者记“卧床”。

*出入液量：24小时总结一次，用蓝（或黑）笔填写在相应栏目。入量包括饮水量、输液量、输血量、饮食含水量等；出量包括尿量、大便量、呕吐量、引流液量等。

*大便次数：每日记录一次，无大便记“0”，灌肠后大便次数记录为“E”加次数，如“1/E”表示灌肠后解一次大便，“0/E”表示灌肠后未解大便。

*其他：手术、分娩、病危、死亡等情况应在体温单相应位置用红笔注明具体时间。

（二）护理记录单（一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）

护理记录单是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间进行护理全过程的客观记录，是护理文书的核心组成部分。

*记录内容：

*患者的主诉、病情变化（生命体征、症状、体征）。

*医嘱执行情况（给药途径、时间、剂量、患者反应；各项检查、治疗、护理操作的过程及结果）。

*护理措施的落实情况及效果（如翻身、叩背、皮肤护理、管道护理、健康教育、心理护理等）。

*与患者及家属的沟通情况，重要告知事项及患者/家属的反应与理解程度。

*特殊检查、手术前后的护理要点及病情观察。

*危重症患者应记录每小时（或更短间隔）的生命体征、出入量、意识状态、瞳孔、特殊用药、仪器参数及病情动态变化。

*书写要求：

*客观、真实：所见所闻所做，实事求是。避免使用“患者一般情况好”、“病情平稳”等模糊性描述，应具体。例如，不说“患者精神差”，而应描述“患者神志清楚，精神萎靡，卧床休息，对答切题但声音低微”。

*准确、及时：时间精确到分钟，尤其对于抢救、用药、病情突变等关键节点。

*完整、连贯：记录