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乙型肝炎肝硬化代偿期临床路径县级医院版

一、适用对象

第一诊断为乙型肝炎肝硬化代偿期（ICD-10：K74.101+B18.1*）。

二、诊断依据

根据《临床诊疗指南·传染病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》等。

1.病史：有乙型肝炎病毒（HBV）感染史，可表现为急性肝炎病史后病情反复，或隐匿起病，无明显急性肝炎发作史。部分患者可能有家族性乙肝聚集现象。

2.临床表现：

症状：可无症状，或有乏力、食欲减退、腹胀、消化不良等非特异性症状。这些症状通常较轻微，且呈间歇性发作，常因劳累、情绪波动等因素诱发或加重。

体征：肝脏可轻度肿大，质地变硬，表面光滑或有小结节。部分患者可出现蜘蛛痣、肝掌，脾脏可轻度肿大。

3.实验室检查：

肝功能：血清转氨酶可轻度升高或正常，胆红素一般正常或轻度升高，血清白蛋白正常或轻度降低，球蛋白可轻度升高，白/球蛋白比值可正常或轻度倒置。凝血功能一般正常或轻度异常，如凝血酶原时间可轻度延长。

病毒学检查：HBsAg阳性，HBeAg可阳性或阴性，抗-HBc阳性，HBVDNA定量检测可高于正常参考值。

血常规：部分患者可出现白细胞、血小板轻度减少，一般无明显贫血。

4.影像学检查：

腹部超声：肝脏表面不光滑，实质回声增粗、不均匀，可呈结节状改变，门静脉内径可增宽，脾脏增大。

CT或MRI：能更清晰地显示肝脏形态、大小及内部结构，对于发现肝脏小结节及评估门静脉高压情况有重要价值。

5.肝组织活检：有条件的医院可进行肝组织活检，病理检查可见假小叶形成，这是肝硬化诊断的金标准。但由于是有创检查，在县级医院开展相对受限，主要用于诊断不明确或需要评估肝纤维化程度的患者。

三、治疗方案的选择

根据《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》等。

1.抗病毒治疗：

适应证：HBVDNA阳性，ALT持续异常（＞ULN）且排除其他原因所致者；对于ALT正常，但肝组织学检查显示有明显炎症或纤维化（G2及以上或S2及以上）；代偿期肝硬化患者，无论ALT和HBVDNA水平如何，均应抗病毒治疗。

药物选择：

一线抗病毒药物：恩替卡韦、替诺福韦酯、丙酚替诺福韦。恩替卡韦抑制病毒作用强，耐药率低，但对于拉米夫定耐药患者疗效较差；替诺福韦酯抗病毒作用强大，耐药率极低，但长期使用可能有肾毒性和骨密度降低等不良反应；丙酚替诺福韦剂量小，靶向性强，对肾脏和骨骼安全性更好。

二线抗病毒药物：拉米夫定、阿德福韦酯。由于这两种药物耐药率相对较高，一般不作为首选，仅在患者经济条件限制或其他特殊情况下使用。

治疗疗程：代偿期肝硬化患者需要长期抗病毒治疗，停药标准需根据患者具体情况综合判断，一般在HBsAg消失且HBVDNA检测不到后，再巩固治疗至少12个月方可考虑停药，但停药后复发风险较高。

2.抗纤维化治疗：

中药：可选用一些具有抗纤维化作用的中药，如复方鳖甲软肝片、安络化纤丸等。这些药物可以改善肝脏血液循环，促进肝细胞修复和再生，延缓肝纤维化进程。

西药：目前尚无特效的抗纤维化西药，但一些药物如秋水仙碱等在理论上有一定的抗纤维化作用，但临床应用较少，且不良反应较多。

3.对症支持治疗：

休息：患者应保证充足的休息，避免过度劳累。病情较轻者可适当进行轻度活动，如散步、太极拳等，但应避免剧烈运动；病情较重者应卧床休息。

饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。蛋白质摄入以优质蛋白为主，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆类等，但当出现肝性脑病先兆时，应限制蛋白质摄入。同时，应避免食用粗糙、坚硬的食物，以防引起食管胃底静脉曲张破裂出血。

补充维生素及微量元素：可适当补充维生素B族、维生素C、维生素E等，以及锌、硒等微量元素，有助于维持肝脏正常代谢功能。

保肝治疗：根据患者肝功能情况，可选用一些保肝药物，如多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽等。这些药物可以保护肝细胞，减轻肝细胞炎症损伤。

四、标准住院日

一般为7-14天。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：K74.101+B18.1*乙型肝炎肝硬化代偿期疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.排除以下情况：

合并严重感染，如自发性腹膜炎、肺部感染等，需要特殊抗感染治疗且病情复杂者。

合并肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征等严重并发症，需要紧急处理者。

合并其他严重基础疾病，如严重心、肺、肾疾病等，不能耐受常规治疗者。

六、住院期间检查项目

1.必需的检查项目：

血常规、尿常规、大便常规+潜血：了解患者一般血液学指标、尿液情况及有无消化道出血等。血常规可观察白细胞、红细胞、血小板数量变化；尿常规可检测尿蛋白、尿胆红素等