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消化道出血临床路径县医院适用版

一、适用对象

第一诊断为消化道出血（ICD-10：K92.2），包括上消化道出血和下消化道出血的患者。

二、诊断依据

1.临床表现

症状：上消化道出血患者主要表现为呕血和（或）黑便，出血量较大时可伴有头晕、心慌、乏力、出汗等周围循环衰竭的症状。下消化道出血多表现为便血，可为鲜红色、暗红色或果酱样便，根据出血量和出血速度不同，也可出现不同程度的贫血及循环衰竭表现。

体征：患者可能有面色苍白、皮肤湿冷、心率增快、血压下降等休克体征。腹部检查可能有腹胀、压痛等，上消化道出血时可能有肝脾肿大、腹水等肝硬化相关体征。

2.实验室检查

血常规：血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降，提示失血。但在出血早期，由于血液浓缩，这些指标可能无明显变化。

凝血功能：检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等，了解患者凝血状态，有助于判断出血原因及指导治疗。

肝肾功能：了解患者肝脏和肾脏功能，评估病情严重程度。肝硬化患者可能有肝功能异常，如转氨酶升高、白蛋白降低、胆红素升高等；大量失血可导致急性肾损伤，血肌酐、尿素氮升高。

血型及交叉配血：为输血治疗做准备。

3.内镜检查

胃镜检查：是诊断上消化道出血病因的首选方法。一般在出血后24-48小时内进行急诊胃镜检查，可直接观察食管、胃和十二指肠黏膜病变，明确出血部位和病因，并可在直视下进行止血治疗。

结肠镜检查：对于下消化道出血，结肠镜检查可明确结肠和直肠病变，如息肉、肿瘤、溃疡等。在出血停止后或出血不严重时进行，检查前需进行肠道准备。

4.影像学检查

X线钡餐检查：对某些上消化道疾病如消化性溃疡、胃癌等有一定诊断价值，但对急性出血期的诊断不如胃镜准确，且不能进行止血治疗。一般在出血停止数天后进行。

腹部CT检查：有助于发现腹部脏器的病变，如肝脏、脾脏、胰腺等病变，对于不明原因的消化道出血，可帮助排除腹部其他疾病引起的出血。

三、治疗方案的选择

1.一般治疗

卧床休息：患者应绝对卧床休息，保持安静，避免情绪激动和紧张。

禁食：上消化道出血患者一般需禁食，待出血停止后，根据病情逐渐恢复饮食。下消化道出血患者如出血量不大，可不禁食，但应避免食用辛辣、刺激性食物。

监测生命体征：密切监测患者的心率、血压、呼吸、体温等生命体征，观察神志、尿量等变化，及时发现休克等并发症。

补充血容量：建立有效的静脉通道，快速补充液体，如生理盐水、葡萄糖溶液等，以维持有效循环血量。根据患者失血情况，及时输血治疗，纠正贫血和休克。输血指征为：收缩压低于90mmHg，或较基础收缩压下降超过30mmHg；血红蛋白低于70g/L，或血细胞比容低于25%。

2.止血治疗

药物止血

抑酸药物：上消化道出血患者常使用质子泵抑制剂（PPI），如奥美拉唑、兰索拉唑等，可抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，促进血小板聚集和凝血过程，有利于止血。一般采用静脉滴注给药，首剂可加倍。

生长抑素及其类似物：可减少内脏血流量，降低门静脉压力，对食管胃底静脉曲张破裂出血和非静脉曲张性上消化道出血均有较好的止血效果。常用药物有奥曲肽、生长抑素等，持续静脉滴注。

止血药物：如氨甲环酸、酚磺乙胺等，可促进凝血过程，减少出血。但止血药物的疗效尚不确切，一般作为辅助治疗。

内镜下止血

注射止血：在内镜直视下，向出血部位注射药物，如肾上腺素、硬化剂等，使血管收缩或形成血栓，达到止血目的。适用于消化性溃疡、肿瘤等引起的出血。

热凝止血：利用高频电流、微波、激光等产生的热能，使出血部位的组织凝固，封闭血管，从而止血。常用于小动脉出血和血管畸形出血。

机械止血：使用止血夹、橡皮圈套扎等方法，直接夹住或套扎出血的血管，达到止血效果。适用于血管显露性出血。

介入治疗：对于经内科治疗无效的消化道出血患者，可考虑介入治疗。通过血管造影找到出血血管，然后进行栓塞治疗，阻断出血血管的血流，达到止血目的。介入治疗适用于难以控制的动脉性出血，如肠道血管畸形出血等。

手术治疗：经积极内科治疗仍不能止血，或出现严重并发症，如穿孔、梗阻等，应考虑手术治疗。手术方式根据出血原因和部位不同而异，如胃大部切除术、肠切除术等。

3.病因治疗

消化性溃疡：在止血治疗的同时，给予抗溃疡治疗，根除幽门螺杆菌（Hp）。常用的抗溃疡药物有PPI、H?受体拮抗剂（如雷尼替丁、法莫替丁等）、胃黏膜保护剂（如铝碳酸镁、枸橼酸铋钾等）。根除Hp一般采用质子泵抑制剂、铋剂和抗生素联合治疗，疗程为10-14天。

食管胃底静脉曲张破裂出血：在止血治疗后，应采取措施预防再次出血，如使用β受体阻滞剂降低门静脉压力，内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）或硬化剂注射治疗（EIS），以及经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）等。

肠道肿瘤：对于肠道肿瘤引起的出血，在