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医院门诊手术知情同意书
患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________（仅用于术后随访，医院严格保密）
一、手术基本信息确认
经您（或委托人，以下统称“患者”）与主刀医师__________（执业证书编号：__________）、麻醉医师__________（执业证书编号：__________）充分沟通，现拟为您实施门诊手术：__________（如“左上肢脂肪瘤切除术”“内镜下胃息肉切除术”“包皮环切术”等具体术式）。手术日期拟定为__________年__________月___
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