医院中药注射剂外配知情同意书.docx

医院中药注射剂外配知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________门诊/住院号：__________

身份证号：__________联系方式：__________家庭住址：__________

根据您当前病情，经主治医师评估，需使用中药注射剂进行治疗。因我院当前该药品库存不足，或基于您个人治疗需求（如长期居家治疗、行动不便等），经您本人或监护人申请，医院审核同意为您外配以下中药注射剂。为保障您的用药安全与权益，现向您详细说明外配中药注射剂的相关信息、潜在风险及注意事项，请您在充分理解后签署本知情同意书。

一、外配中药注射剂基