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2025年病案科入院记录书写规范考核试题及答案解析

单位所属部门：________姓名：________考场号：________考生号：________

一、选择题

1.入院记录中，患者主诉的书写应遵循什么原则（）

A.按时间顺序详细描述所有症状

B.只记录主要症状，忽略次要症状

C.使用专业术语，确保医学准确性

D.简洁明了，突出重点症状

答案：D

解析：主诉是患者感受最主要、最明显的症状或体征，以及持续时间。书写时应简洁明了，直接反映患者的主要痛苦，避免冗长描述和医学术语，以便患者和医务人员快速理解。

2.入院记录中，现病史部分应重点描述哪些内容（）

A.既往所有疾病和治疗经过

B.患者个人生活习惯和家庭情况

C.本次发病的起病时间、诱因、症状发展过程和诊疗经过

D.患者对疾病的认识和态度

答案：C

解析：现病史是记录患者本次疾病的发生、发展、诊疗全过程。应重点描述起病时间、发病诱因、主要症状及其发展变化、伴随症状、已接受的治疗和效果、以及病情的转折点等。

3.住院病历中，体温单的填写要求是什么（）

A.由患者或家属自行填写

B.必须使用电子体温计测量并记录

C.每日填写时间应固定，一般为早、中、晚各一次

D.体温异常情况无需特别标注

答案：C

解析：体温单是记录患者每日体温、脉搏、呼吸等重要生命体征变化的重要文书。填写应规范，每日测量时间应相对固定，以便观察病情变化趋势。体温异常情况需在体温单上相应标注。

4.入院记录中，患者既往史部分不包括以下哪项内容（）

A.过敏史

B.外科手术史

C.预防接种史

D.患者职业习惯

答案：D

解析：既往史是指患者既往的健康状况和疾病史，包括预防接种史、过敏史、传染病史、手术史、住院史等。患者职业习惯属于个人生活史范畴，不属于既往史的记录内容。

5.入院记录中，个人史部分主要记录哪些内容（）

A.患者的文化程度和职业

B.患者的家庭住址和联系方式

C.患者的出生地、生活习惯和旅行史

D.患者的婚姻状况和经济来源

答案：C

解析：个人史包括患者的出生地、籍贯、生活习惯（如饮食、睡眠、烟酒嗜好等）、职业性质、工作环境、有无工业毒物或放射性物质接触史、有无疫水接触史、旅行史等。

6.住院病历中，首次病程记录的书写时间要求是什么（）

A.患者入院后24小时内

B.患者入院后12小时内

C.患者病情稳定后

D.患者出现危急情况时

答案：A

解析：首次病程记录是指患者入院后，经治医师在24小时内书写的第一次病程记录。它对于了解患者病情、制定诊疗计划具有重要意义。

7.病例记录中，对诊断的描述应遵循什么原则（）

A.仅列出西医诊断

B.仅列出中医诊断

C.结合中西医诊断，全面描述

D.使用模糊不清的诊断术语

答案：C

解析：病历中的诊断应全面、准确，对于同时接受中西医治疗的患者，应分别记录西医诊断和中医诊断，并描述诊断依据。

8.住院病历中，体温单上相邻两次体温的差值应如何标注（）

A.必须用红笔标注

B.必须用蓝笔标注

C.若差值超过1.0℃，用红笔标注

D.若差值超过0.5℃，用红笔标注

答案：C

解析：体温单上相邻两次体温的差值若超过1.0℃，应用红笔在体温符号上方用红圈标注，以提示体温骤升或骤降，便于观察病情变化。

9.入院记录中，患者发病到入院的时间应如何记录（）

A.只记录具体日期

B.只记录小时数

C.以“小时”为单位记录具体时间

D.以“天”为单位记录具体时间

答案：C

解析：患者发病到入院的时间应准确记录，一般以“小时”为单位，例如“发病8小时入院”。若时间较长，可记录“发病3天后入院”。

10.病例记录中，对病情变化的描述应遵循什么原则（）

A.只记录患者自觉症状

B.只记录客观检查结果

C.结合患者症状和体征，动态描述

D.只记录阳性体征

答案：C

解析：病情变化记录应全面反映患者的病情进展，既要记录患者的主观感受，也要记录客观检查结果和体征变化，并进行动态对比分析，以便评估病情发展趋势。

11.入院记录中，主诉的书写长度一般应限制在多少字以内（）

A.50字以内

B.100字以内

C.150字以内

D.200字以内

答案：B

解析：主诉是患者感受最主要、最明显的症状或体征，以及持续时间，应简明扼要地概括。一般要求在100字以内，能够让读者快速了解患者入院的主要原因。过长的主诉会显得冗杂，过短则可能无法完整表达关键信息。

12.入院记录中，现病史的书写顺序应遵循什么原则（）

A.按照患者自述的口吻依次记录

B.按照时间发生的先后顺序记录

C.先记录主要症状，再记录伴随症状

D.先记录既往病史，再记录本次发病情况

答案：B

解析：现病史是记录患者本次疾病的发生、