2025年病案室病历填写规范与病历归档考核试卷及答案解析.docxVIP

2025年病案室病历填写规范与病历归档考核试卷及答案解析

单位所属部门：________姓名：________考场号：________考生号：________

一、选择题

1.病历填写中，患者主诉的记录应遵循的原则是（）

A.详细描述患者的所有症状

B.仅记录患者感觉最明显的症状

C.按时间顺序记录所有就诊症状

D.使用医学术语记录患者口述的主要不适

答案：B

解析：主诉是患者感受最主要、最明显的症状或体征，及其持续时间。应尽量简洁地记录患者自述的主要不适，而非所有症状或使用复杂医学术语。时间顺序和详细描述所有症状不是主诉的核心要求。

2.体温单上，发热患者的体温符号记录错误的是（）

A.口温用口“○”表示

B.腹股沟温度用股“×”表示

C.耳温用耳“△”表示

D.腋温用腋“□”表示

答案：C

解析：根据体温单规范，不同部位测量的体温使用不同符号记录。口温用“○”，肛温用“×”，腋温用“□”，耳温或额温通常用“△”或“▲”，但在此选项中没有列出耳温或额温的规范符号，且耳温并非标准测量部位之一，因此此项易混淆且可能错误。标准中规定肛温为“×”，腹股沟属于肛温范畴，应使用“×”。

3.病历书写中，对于病情发生显著变化或异常情况，记录要求是（）

A.简单提及，不影响原文连贯性

B.及时、准确、完整地记录，并注明时间

C.仅在医嘱单上体现

D.由护士长根据情况决定是否记录

答案：B

解析：病情变化记录是病历的重要组成部分，必须及时、准确、完整地反映患者的病情动态。任何显著的病情变化、重要的检查结果、异常发现等均需详细记录，并明确注明记录时间，以便医师掌握病情并做出相应处理。

4.病历归档时，关于文件排序的要求错误的是（）

A.按照病历号顺序排列

B.病历号相同则按入院日期先后排序

C.同一入院日期的按床号排序

D.最终排序结果应保证每个病历文件都有独立的顺序号

答案：D

解析：病历归档的排序原则主要是为了保持病历的完整性和查找的便捷性。通常首先按病历号排序，号相同再按入院日期、床号等辅助条件排序。排序过程本身是为了形成有序的档案序列，但“最终排序结果应保证每个病历文件都有独立的顺序号”描述的是排序后的状态或结果特征，而非排序方法本身的要求。主要排序方法包括按病历号、入院日期、床号等。

5.医嘱执行单上，对于需要临时停止的医嘱，处理方式错误的是（）

A.在原医嘱栏内用红笔划“//”

B.在原医嘱栏内用蓝笔注明“停”

C.需要另开临时医嘱单

D.由经治医师在执行栏签名确认

答案：C

解析：临时停止医嘱的正确处理方式通常是在原医嘱执行栏内用红笔划“//”或注明“停/停止”，并需经医师确认并签名。一般不需要另开临时医嘱单，除非标准有特殊规定。划“//”或注明“停”是标准化的停止标记。医师签名是确认执行和停止的有效方式。

6.病历填写中，关于手术记录书写的及时性要求是（）

A.手术结束后立即完成

B.手术当天内完成

C.最迟不超过术后3天

D.等待上级医师审阅后再完成

答案：B

解析：手术记录是重要的医疗文书，应尽可能在手术结束后当天完成。这有助于确保记录内容的准确性和完整性，反映手术的实际过程和情况。虽然标准可能对完成时限有具体规定（如术后多少小时内），但“手术当天内完成”是普遍接受的要求，比“术后3天”更及时。“等待上级医师审阅”可能发生在记录完成后，但不是书写本身的及时性要求。

7.病历归档时，关于病历封面的填写要求错误的是（）

A.必须填写患者姓名、住院号、入院日期

B.病历号和床号是可选填项

C.出院日期必须与入院日期一致

D.填写信息需清晰、准确、无涂改

答案：B

解析：病历封面是病历档案的第一张，包含患者基本信息，是识别和管理病历的关键。标准通常要求必须填写姓名、住院号、入院日期、出院日期等核心信息。病历号和床号一般也是必填项，而非可选填项。出院日期应与实际出院日期一致，可能早于或晚于入院日期（如转科、请假等特殊情况）。所有填写信息必须清晰、准确，避免涂改。

8.病历书写中，对于出院记录的完成时限要求是（）

A.患者办理出院手续当天

B.患者出院后24小时内

C.患者出院后48小时内

D.由科室主任根据情况决定

答案：B

解析：出院记录是对患者整个住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院后尽快完成，以反映最新的病情和出院情况。标准通常要求在患者出院后24小时内完成，以保证信息的时效性和准确性。

9.病历填写中，关于医嘱单医嘱下达时间的要求是（）

A.可以是当日任何时间，无需精确

B.必须是医师开具医嘱的实际时间，精确到分钟

C.可以是医师计划执行的时间

D.由护士根据医嘱内容填写时间

答案：B

解析：医嘱单是医师开具医嘱的记录，医嘱下达时间应反映