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强直性脊柱炎临床路径(荐)

一、适用对象

第一诊断为强直性脊柱炎（ICD-10：M45），符合强直性脊柱炎纽约标准（1984年修订版）或2009年ASAS中轴型脊柱关节炎分类标准。

二、诊断依据

1.症状

腰背痛、晨僵至少持续3个月，活动后缓解，休息无改善。部分患者伴有臀部交替性疼痛，可放射至下肢。

外周关节受累，常见于髋、膝、踝等大关节，多为非对称性。

附着点炎表现，如足跟痛、足底痛、胸肋关节痛等。

2.体征

骶髂关节压痛，“4”字试验阳性。

脊柱活动受限，Schober试验阳性（腰椎活动度）、胸廓活动度减小（胸廓周径扩张小于2.5cm）。

3.实验室检查

血常规：可出现轻度贫血，表现为血红蛋白降低。

炎症指标：血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）常升高，反映疾病的活动程度。

人类白细胞抗原-B27（HLA-B27）：阳性率较高，但不是诊断的必要条件。

4.影像学检查

骶髂关节X线：表现为骶髂关节骨质侵蚀、硬化、关节间隙变窄等，根据病变程度可分为0-Ⅳ级。

骶髂关节CT：能更清晰地显示骶髂关节的细微病变，对于早期诊断有重要价值。

磁共振成像（MRI）：可以发现骶髂关节和脊柱的骨髓水肿、脂肪沉积等早期炎症改变，对早期诊断和病情评估有重要意义。

三、治疗方案的选择

1.一般治疗

健康教育：向患者及家属讲解强直性脊柱炎的疾病知识，包括疾病的性质、病程、治疗方法及预后等，提高患者对疾病的认识和自我管理能力。

功能锻炼：指导患者进行适当的体育锻炼，如游泳、瑜伽、太极拳等，以维持脊柱的生理曲度、增强肌肉力量、改善关节活动度。

姿势训练：保持正确的坐姿、站姿和睡姿，避免长时间弯腰、驼背等不良姿势。

2.药物治疗

非甾体抗炎药（NSAIDs）：为一线治疗药物，可迅速改善患者的腰背痛、晨僵等症状，减轻关节炎症。常用药物有布洛芬、萘普生、双氯芬酸、塞来昔布等。根据患者的个体情况选择合适的药物，一般用药2-4周评估疗效。

改善病情抗风湿药（DMARDs）：适用于病情活动、有外周关节受累或有预后不良因素的患者。常用药物有柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、来氟米特等。柳氮磺吡啶一般初始剂量为0.5g，每日3次，逐渐增加至1.0g，每日3次；甲氨蝶呤每周剂量为7.5-15mg，可口服或皮下注射。

生物制剂：对于病情严重、对传统DMARDs治疗反应不佳的患者，可考虑使用生物制剂。常用的生物制剂包括肿瘤坏死因子-α（TNF-α）拮抗剂，如依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗等；白细胞介素-17A（IL-17A）抑制剂，如司库奇尤单抗等。生物制剂起效快，能有效控制炎症，阻止病情进展，但价格相对较高，且有一定的感染等不良反应风险。

糖皮质激素：一般不主张长期大量使用糖皮质激素，但在以下情况可考虑短期使用：①急性虹膜炎、葡萄膜炎等眼部病变；②外周关节急性炎症发作；③病情严重、NSAIDs治疗无效时，可小剂量口服或关节腔内注射糖皮质激素。

3.手术治疗

髋关节置换术：适用于髋关节严重受损、关节间隙消失、疼痛严重影响生活质量且保守治疗无效的患者。

脊柱矫形手术：对于脊柱严重畸形、影响心肺功能或生活质量的患者，可考虑进行脊柱矫形手术，但手术风险较大，需要严格掌握手术适应证。

四、标准住院日为7-10天

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合强直性脊柱炎（ICD-10：M45）诊断标准。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、住院期间检查项目

1.必需的检查项目

血常规、尿常规、大便常规+潜血。

肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能。

血沉、C反应蛋白、HLA-B27。

免疫球蛋白、补体。

骶髂关节X线或CT，脊柱正侧位X线。

心电图、胸部X线或胸部CT。

2.根据患者情况可选择的检查项目

骶髂关节及脊柱MRI。

眼科检查（视力、眼压、眼底等），以排除眼部并发症。

关节超声，了解外周关节病变情况。

心脏超声，评估心脏结构和功能。

七、治疗方案与药物选择

1.非甾体抗炎药

选择原则：根据患者的年龄、性别、病情、既往用药史及药物不良反应等因素综合考虑，选择合适的NSAIDs。一般先从小剂量开始，逐渐增加至有效剂量。

用药方法：布洛芬0.3-0.6g，每日3-4次；萘普生0.25-0.5g，每日2次；双氯芬酸25-50mg，每日3次；塞来昔布0.1-0.2g，每日1-2次。

注意事项：NSAIDs常见的不良反应包括胃肠道不适、肝肾功能损害、心血管事件等。用药期间应密切观察患者的不良反应，定期复查肝肾功能等