肾盂癌腹腔镜肾输尿管全长及膀胱部分切除术临床路径(推荐).docxVIP

肾盂癌腹腔镜肾输尿管全长及膀胱部分切除术临床路径(推荐)

一、适用对象

第一诊断为肾盂癌（ICD-10：C65），行腹腔镜肾输尿管全长及膀胱部分切除术（ICD-9-CM-3：55.51+55.61）的患者。

二、诊断依据

根据《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南（版）》等相关资料。

1.临床表现

血尿：是最常见的症状，多为肉眼血尿，可为间歇性、无痛性，有时可伴有条索状血块。

疼痛：部分患者可出现腰部钝痛或隐痛，当血块通过输尿管时可引起肾绞痛。

肿块：较大的肿瘤可在腹部或腰部触及肿块。

2.影像学检查

超声检查：可发现肾盂内占位性病变，初步判断肿瘤的大小、位置及有无肾积水。

静脉肾盂造影（IVU）：能显示肾盂肾盏的形态，可见肾盂内充盈缺损，对肾盂癌的诊断有重要价值。

CT尿路成像（CTU）：是目前诊断肾盂癌的重要方法，可清晰显示肿瘤的大小、位置、形态及与周围组织的关系，还能发现有无淋巴结转移及远处转移。

磁共振尿路成像（MRU）：对软组织的分辨能力较强，在诊断肾盂癌及判断有无周围组织侵犯方面有一定优势，尤其适用于对碘造影剂过敏的患者。

3.膀胱镜检查：可观察膀胱内有无肿瘤，同时可通过输尿管插管收集肾盂尿液进行细胞学检查，有助于明确诊断。

4.尿液脱落细胞学检查：可发现癌细胞，对肾盂癌的诊断有一定帮助，但阳性率相对较低。

三、治疗方案的选择

根据患者的病情、身体状况等因素，符合以下条件者可选择腹腔镜肾输尿管全长及膀胱部分切除术：

1.诊断明确的肾盂癌，无远处转移。

2.患者身体状况能够耐受手术，心肺功能、肝肾功能等基本正常。

3.无严重的凝血功能障碍。

四、标准住院日

一般为10-14天。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：C65肾盂癌疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、术前准备（术前评估）

1.必需的检查项目

实验室检查：血常规、尿常规、粪常规、凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、肿瘤标志物（如癌胚抗原CEA、糖类抗原CA125等）。

影像学检查：胸部X线片、心电图、腹部超声、CTU或MRU。

膀胱镜检查：了解膀胱内情况，排除膀胱内转移。

2.根据患者病情可选择的检查项目

心脏超声、肺功能检查，对于年龄较大或有心肺基础疾病的患者，评估心肺功能，以确定患者能否耐受手术。

骨扫描，怀疑有骨转移的患者进行此项检查。

3.术前准备

心理准备：向患者及家属详细解释手术的必要性、手术方式、可能出现的并发症等，缓解患者的紧张情绪，取得患者及家属的配合。

肠道准备：术前1-2天进流食，术前一晚清洁灌肠，以减少肠道内气体和粪便，利于手术操作。

皮肤准备：术前一天进行手术区域皮肤清洁、备皮，范围包括腹部、腰部、会阴部等。

预防性抗菌药物使用：根据《抗菌药物临床应用指导原则》，术前0.5-2小时内静脉滴注预防性抗菌药物，一般选用二代头孢菌素等。

七、手术日

1.麻醉方式：全身麻醉。

2.手术方式：腹腔镜肾输尿管全长及膀胱部分切除术。

3.手术步骤

建立气腹：一般采用脐下或脐旁穿刺建立气腹，压力维持在12-15mmHg。

腹腔镜操作：在腹部不同位置置入穿刺套管，通过腹腔镜观察肾脏及输尿管的位置和周围组织情况。首先游离肾脏，分离肾动静脉并分别结扎、离断，然后游离输尿管至膀胱入口处。

膀胱部分切除：在膀胱镜引导下确定输尿管开口位置，距输尿管开口一定距离（一般2-3cm）切除部分膀胱壁，切除范围应包括肿瘤周围一定的正常组织。

标本取出：将切除的肾脏、输尿管及部分膀胱组织装入标本袋，通过扩大的穿刺孔或小切口取出。

缝合膀胱：用可吸收线缝合膀胱切口，留置导尿管和膀胱造瘘管。

放置引流管：在肾窝及膀胱周围放置引流管，引出腹腔内液体。

4.术中注意事项

操作要轻柔，避免损伤周围重要组织和器官，如肠管、血管、神经等。

仔细止血，防止术后出血。

切除标本应完整，避免肿瘤细胞残留。

八、术后住院恢复

1.术后监测

生命体征监测：术后持续监测患者的体温、血压、心率、呼吸等生命体征，每1-2小时记录一次，直至生命体征平稳。

引流管观察：密切观察肾窝引流管和膀胱造瘘管、导尿管的引流情况，记录引流液的颜色、量和性质。若引流液为鲜红色且量较多，可能提示有出血，应及时处理；若引流液出现浑浊、有异味等，可能存在感染，需进行相应检查和治疗。

伤口观察：观察腹部伤口有无渗血、渗液，保持伤口清洁干燥，定期换药。

2.术后处理

体位：术后患者返回病房后，去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后可根据