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2型糖尿病性乳酸性酸中毒并昏迷的护理措施

一、前言

2型糖尿病作为全球高发的慢性代谢性疾病，其急性并发症的防治始终是临床关注的重点。乳酸性酸中毒（LacticAcidosis,LA）虽较糖尿病酮症酸中毒（DKA）少见，但其起病急、进展快、死亡率高（可达50%以上），尤其当合并昏迷时，患者多处于生命垂危状态。此类患者的护理需兼顾代谢紊乱纠正、器官功能支持及并发症预防，对护理人员的专业能力提出了极高要求。本文围绕“2型糖尿病性乳酸性酸中毒并昏迷的护理措施”展开系统阐述，旨在为临床护理实践提供针对性指导，通过科学、规范的护理干预改善患者预后。

二、疾病概述

2型糖尿病性乳酸性酸中毒是指在2型糖尿病基础上，因乳酸生成过多或清除障碍，导致血乳酸浓度显著升高（5mmol/L）、动脉血pH7.35的代谢性酸中毒，常因严重酸中毒抑制中枢神经系统而引发昏迷。其核心诱因包括：①药物因素，如长期大剂量使用双胍类药物（尤其是苯乙双胍），或患者存在肾功能不全时二甲双胍蓄积；②组织缺氧，如感染性休克、心力衰竭等导致的全身灌注不足；③代谢障碍，如肝功能不全影响乳酸代谢，或糖尿病本身的糖脂代谢紊乱加剧乳酸生成。病理生理机制表现为：胰岛素抵抗及高血糖状态下，外周组织葡萄糖利用障碍，无氧酵解增强，乳酸生成增加；同时，肝、肾对乳酸的代谢清除能力下降，最终导致乳酸堆积，引发酸中毒及神经细胞功能抑制，严重时出现昏迷。临床表现除糖尿病基础症状外，典型特征为深大呼吸（Kussmaul呼吸）、恶心呕吐、意识模糊至昏迷，实验室检查可见血乳酸升高、动脉血pH降低、剩余碱（BE）负值增大、阴离子间隙（AG）增宽（16mmol/L）。

三、护理评估

基于疾病特点，护理评估需从多维度系统展开，为后续护理诊断及措施提供依据。首先是病史采集，重点关注患者糖尿病病程（是否合并肾病、肝病等并发症）、近期用药史（尤其是双胍类药物的剂量及持续时间）、诱因暴露史（如感染、酗酒、剧烈运动）；其次是身体评估，需动态监测生命体征（呼吸频率、深度，心率、血压）、意识状态（采用Glasgow昏迷量表评分）、皮肤黏膜（是否湿冷、发绀）及有无深大呼吸等酸中毒体征；辅助检查评估需重点分析血气分析（pH、PaCO?、HCO??）、血乳酸（动态监测下降速度）、血糖（可能正常、升高或降低）、肝肾功能（肌酐、转氨酶）及电解质（血钾、血钠）；最后是心理社会评估，了解患者家属对疾病的认知程度、应对能力及经济支持情况，因昏迷突发常导致家属出现焦虑、恐惧等情绪，需纳入护理干预范畴。

四、护理诊断

通过系统评估，可归纳出以下核心护理诊断：①意识障碍：与严重酸中毒导致中枢神经抑制有关；②潜在并发症：休克、心律失常、急性肾损伤，与微循环障碍及电解质紊乱相关；③低效性呼吸型态：与酸中毒刺激呼吸中枢引发深大呼吸，或昏迷导致气道不畅有关；④体液不足：与呕吐、呼吸深快致水分丢失，及微循环障碍致有效循环血量减少相关；⑤营养失调（低于机体需要量）：与昏迷无法经口进食、高代谢状态有关；⑥家庭应对无效：与家属缺乏疾病认知及突发危机事件应对能力不足有关。

五、护理目标

针对护理诊断，制定具体、可量化的护理目标：①24小时内患者意识状态改善（Glasgow评分提高≥2分），48小时内恢复清醒；②48小时内生命体征稳定（心率60-100次/分，血压≥90/60mmHg，呼吸频率12-20次/分），血乳酸降至5mmol/L，动脉血pH恢复至7.35-7.45；③住院期间未发生压疮、肺部感染等并发症；④家属3天内掌握基础护理技能（如翻身、口腔清洁），焦虑情绪缓解（通过焦虑自评量表评分降低≥10分）。

六、核心护理措施

6.1急救与生命支持

昏迷患者首要护理任务是维持生命体征稳定。立即协助医生开放气道，取平卧位头偏向一侧，清除口鼻腔分泌物，必要时行气管插管或机械通气（尤其当呼吸频率35次/分或出现呼吸抑制时）；同时建立2条以上静脉通路，一条用于快速补液（首选生理盐水，根据血钠调整）纠正低血容量，另一条用于胰岛素及碳酸氢钠输注（需注意碳酸氢钠仅在pH7.1时小剂量使用，避免过量导致高钠血症及氧离曲线左移）。

6.2动态病情监测

每15-30分钟监测1次生命体征，重点观察呼吸频率、深度及节律变化（深大呼吸减弱可能提示酸中毒加重或呼吸肌疲劳）；每2小时评估意识状态（Glasgow评分），记录瞳孔大小、对光反射；每1-2小时复查血气分析、血乳酸及血糖（目标血糖控制在8-12mmol/L，避免低血糖加重脑损伤）；同时监测尿量（维持≥0.5ml/kg/h），警惕急性肾损伤。

6.3代谢紊乱纠正与并发症预防

乳酸清除：在补液扩容改善组织灌注的基础上，遵医嘱使用胰岛素（小剂量静脉滴注，0.1U/kg/h）