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肠道肿瘤病历

患者张某某，男性，58岁，已婚，农民，因“间断性腹痛伴排便习惯改变3月余，加重1周”于2023年9月15日步行入院。患者自述3月前无明显诱因出现下腹部隐痛，以脐周及左下腹为主，呈间歇性发作，无放射痛，疼痛与进食无明显关联，偶于排便后稍缓解。同期发现排便习惯改变，既往每日1次成形软便，渐变为每日2-3次，粪便不成形，偶见少量黏液，无明显脓血。未予重视，未行系统诊治。2月前腹痛频率增加，每周发作3-4次，程度加重至钝痛，排便次数增至每日3-4次，偶见粪便表面附着鲜红色血迹，量约5-10ml，无血块，无黑便。自觉体力下降，近2月体重减轻约3kg（具体未监测），无发热、恶心、呕吐，无里急后重感。1周前腹痛转为持续性绞痛，夜间明显，影响睡眠，排便次数达每日5-6次，伴黏液血便（血便比例约1:3），每次量约20-30ml，伴肛门坠胀感，遂至当地诊所就诊，予“诺氟沙星”口服3日（具体剂量不详），症状无缓解，为进一步诊治收入院。

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认病毒性肝炎、结核等传染病史及接触史。2018年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好。否认食物及药物过敏史。个人史：生于本地，长期务农，饮食偏咸，喜食腌制咸菜（每日约100g）、熏制肉类（每周2-3次），平素饮水较少（每日约800ml），蔬菜摄入不足（每日约150g）。吸烟史30年，20支/日；饮酒史25年，白酒约100ml/日（52度），未戒断。否认放射性物质、化学毒物接触史。家族史：父亲65岁时因“胃癌”去世，母亲健在，否认其他直系亲属肿瘤病史。

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP125/75mmHg。发育正常，营养中等（BMI22.3kg/m2），神志清楚，精神稍弱，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，左下腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音活跃（7-8次/分），未闻及气过水声。肛门指检：截石位，肛周无红肿、外痔，直肠黏膜光滑，未触及明显肿物，指套退出见暗红色血迹附着（量约0.5ml）。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：血常规（2023-09-15）：WBC7.8×10?/L，NEUT%68.5%，RBC3.8×1012/L，Hb102g/L（正常参考值130-175g/L），PLT285×10?/L；粪便常规+潜血：外观黏液血便，镜检见红细胞（+++）、白细胞（+），潜血试验（++++）；血生化：ALT25U/L，AST28U/L，ALB38g/L，GLO25g/L，TBIL12.5μmol/L，DBIL4.2μmol/L，Cr78μmol/L，BUN5.2mmol/L，空腹血糖5.6mmol/L；肿瘤标志物：CEA18.6ng/ml（正常＜5ng/ml），CA19-965U/ml（正常＜37U/ml），CA72-48.2U/ml（正常＜6.9U/ml）；腹部超声（2023-09-16）：肝内未见明显占位，胆囊缺如，胰腺、脾脏未见异常，左下腹肠管局部增厚（约1.2cm），周围可见少量淋巴结（最大约0.8×0.5cm）；全腹增强CT（2023-09-17）：结肠脾曲至降结肠段肠壁不规则增厚，最厚处约2.3cm，管腔狭窄，增强扫描呈不均匀强化，周围脂肪间隙模糊，可见肿大淋巴结（短径约1.0cm），肝脏、双肾未见转移灶，腹腔未见积液；电子结肠镜（2023-09-18）：进镜至回盲部，退镜观察，降结肠距肛缘45cm处见一环周型肿物，占据肠腔3/4周，表面溃烂，覆污秽苔，触之易出血，肠腔狭窄，镜身勉强通过；活检6块送病理（部位：降结肠肿物）；病理回报（2023-09-20）：（降结肠）腺癌（中分化），浸润至黏膜下层，未见脉管及神经侵犯；免疫组化：CK20（+），CDX-2（+），Ki-67（约50%+），HER-2（-），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+）（提示微卫星稳定型）。

结合病史、查体及辅助检查，目前考虑“降结肠腺癌（cT1N1M0，IIB期？）”可能。需与以下疾病鉴别：①溃疡性结肠炎：多表现为反复发作的腹泻、黏液脓血便，伴腹痛、里急后重，内镜下可见黏膜弥漫性充血水肿、溃疡形成，病理提示隐窝脓肿、杯状细胞减少，该患者无长期腹泻病史，内镜下为局限性肿物，病理为