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超声波洁牙知情同意书

患者姓名：____________________性别：____年龄：____联系方式：____________________身份证号：________________________

一、超声波洁牙操作概述

超声波洁牙（又称超声龈上洁治术）是通过超声波洁牙机高频振荡的工作头，将附着于牙齿表面的牙石、菌斑及色素震碎并清除的口腔常规诊疗操作。其核心原理为：洁牙机手柄内的换能器将电能转换为高频机械振动（频率通常为20-45kHz），工作头通过接触牙面产生的振动能量击碎牙石，同时配套的喷水系统持续冲洗，将震碎的牙石碎屑、菌斑及唾液混合物冲出口腔，最终达到清洁牙面、预防或治疗牙周疾病的目的。

本操作主要用于改善因牙石堆积引起的牙龈红肿、出血、口腔异味等问题，是牙周基础治疗的重要组成部分。操作过程需由具备口腔执业医师资格的专业人员完成，使用经国家药品监督管理局认证的超声波洁牙设备（型号：____________________），所有接触患者口腔的器械（包括工作头、手柄、吸唾管等）均按《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》进行严格消毒或使用一次性耗材，确保交叉感染风险可控。

二、适应症与禁忌症

（一）适应症（符合以下任意一项即可实施）

1.牙石堆积：龈上可见明显牙石（包括龈缘附近及牙齿邻面），影响口腔卫生维护；

2.牙龈炎：表现为牙龈红肿、探诊出血（BOP阳性），无牙周袋形成或牙周袋深度≤4mm；

3.牙周炎辅助治疗：作为牙周系统治疗的第一步，清除龈上牙石以控制局部炎症，为后续龈下刮治、牙周手术等创造条件；

4.口腔卫生维护：定期（建议每6-12个月）清除日常刷牙无法去除的菌斑及色素（如烟渍、茶渍、咖啡渍），维持牙周健康；

5.修复或正畸前准备：在进行牙齿修复（如镶牙、种牙）或正畸治疗前，需通过洁牙清除牙石，减少术后感染风险。

（二）禁忌症（存在以下情况时需谨慎评估或暂缓操作）

1.绝对禁忌症（禁止实施）

（1）急性传染病活动期：如活动性肺结核、病毒性肝炎（甲肝急性期、乙肝大三阳且病毒载量高）、艾滋病急性感染期等，因患者唾液中可能含有大量病原体，操作中产生的气溶胶（含唾液、血液、牙石碎屑）可能造成交叉感染；

（2）未控制的严重心血管疾病：包括不稳定型心绞痛、心肌梗死急性期（6个月内）、未控制的心力衰竭（NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级）、未控制的严重高血压（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg），超声振动及可能的出血刺激可能诱发心律失常或心脑血管事件；

（3）凝血功能障碍：血小板计数＜50×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）、凝血酶原时间（PT）＞正常对照3秒以上、活化部分凝血活酶时间（APTT）＞正常对照10秒以上，或长期服用抗凝药物（如华法林、新型口服抗凝药）且未调整至安全范围（国际标准化比值INR＞3.0），操作中可能出现难以控制的牙龈出血；

（4）安装心脏起搏器且型号为非抗电磁干扰型：超声波洁牙机的高频电磁振动可能干扰早期单腔或双腔心脏起搏器的正常工作，导致心率异常；

（5）口腔急性炎症期：如急性坏死性溃疡性龈炎（奋森龈炎）、急性牙周脓肿、口腔黏膜急性疱疹或溃疡（如复发性阿弗他溃疡急性期、疱疹性口炎），操作可能加重局部炎症或导致感染扩散。

2.相对禁忌症（需评估风险后决定是否实施）

（1）孕妇：妊娠前3个月（易发生流产）及后3个月（易发生早产），超声振动及可能的疼痛刺激可能诱发子宫收缩；妊娠4-6个月需在产科医生评估同意后，选择低功率模式谨慎操作；

（2）严重颞下颌关节紊乱（TMD）：超声振动可能加重关节区疼痛或弹响，需提前告知患者可能出现的不适；

（3）对超声振动高度敏感者：部分患者因心理因素或生理敏感，可能在操作中出现恶心、头晕等不适，需提前沟通并做好心理疏导；

（4）戴用活动义齿者：超声波振动可能导致义齿松脱或损坏，操作前需取下义齿并妥善保管；

（5）未控制的糖尿病（空腹血糖＞8.8mmol/L）：高血糖状态下牙龈抗感染能力下降，术后感染风险增加，需在血糖控制稳定后再行洁牙。

三、操作流程与具体步骤

（一）术前准备（约10分钟）

1.口腔检查：医师通过口镜、探针等工具全面检查口腔情况，记录牙石分布（如前牙唇面、后牙颊面、邻面）、牙龈炎症程度（红肿范围、探诊出血点）、是否存在牙齿缺损（如楔状缺损、龋洞）或修复体（如烤瓷冠、种植牙），并拍摄口腔全景片或根尖片（必要时）辅助评估牙周附着水平及根面情况；

2.医患沟通：向患者详细说明洁牙目的、流程、可能的不适及术后注意事项，确认患者已阅读并理解本知情同意书内容，签署同意书；

3.设备与器械准