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乳腺纤维瘤检查
乳腺纤维瘤检查体检表格
一、个人信息:
姓名:
性别:
年龄:
联系电话:
身份证号码:
二、病史:
1.乳腺纤维瘤病史:
-是否曾被诊断为乳腺纤维瘤?
-是否接受过乳腺纤维瘤的治疗?
-相关手术史或医疗记录:
-当前是否有任何相关症状(如乳房肿块等)?
2.家族史:
-是否有家族成员患有乳腺纤维瘤?
-若有,请注明与您的关系。
三、体征检查:
(请医生填写相关检查结果)
1.乳房触诊检查:
-左侧乳房触诊结果:
-右侧乳房触诊结果:
2.乳房超声检查:
-左侧乳房超声结果:
-右侧乳房超声结果:
3.乳腺纤维瘤体格检查:
-体表所见肿块的位置:
-触诊时的形状、大小和质地:
-是否可移动:
-乳晕有无异常变色:
-乳头发现分泌物:
四、其他检查:
1.乳腺钼靶(乳腺X线)检查:
-左侧乳腺钼靶结果:
-右侧乳腺钼靶结果:
2.乳腺核磁共振(MRI)检查:
-左侧乳腺MRI结果:
-右侧乳腺MRI结果:
3.乳腺活检(如有进行):
-活检结果及描述:
五、诊断和建议:
(请医生填写诊断和建议)
-乳腺纤维瘤诊断和描述:
-相关建议及治疗方案:
六、医生意见和签字:
医生姓名:
医生联系电话:
医生签字:
请仔细填写以上信息,并妥善保存个人相关资料,以备将来参考和诊治之用。如有任何变化或进一步疑虑,请及时与医生联系。注意保持良好的乳房保健习惯,定期进行乳腺检查,确保自身乳腺健康。
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