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乳腺纤维瘤检查

乳腺纤维瘤检查体检表格

一、个人信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

身份证号码：

二、病史：

1.乳腺纤维瘤病史：

-是否曾被诊断为乳腺纤维瘤？

-是否接受过乳腺纤维瘤的治疗？

-相关手术史或医疗记录：

-当前是否有任何相关症状（如乳房肿块等）？

2.家族史：

-是否有家族成员患有乳腺纤维瘤？

-若有，请注明与您的关系。

三、体征检查：

（请医生填写相关检查结果）

1.乳房触诊检查：

-左侧乳房触诊结果：

-右侧乳房触诊结果：

2.乳房超声检查：

-左侧乳房超声结果：

-右侧乳房超声结果：

3.乳腺纤维瘤体格检查：

-体表所见肿块的位置：

-触诊时的形状、大小和质地：

-是否可移动：

-乳晕有无异常变色：

-乳头发现分泌物：

四、其他检查：

1.乳腺钼靶（乳腺X线）检查：

-左侧乳腺钼靶结果：

-右侧乳腺钼靶结果：

2.乳腺核磁共振（MRI）检查：

-左侧乳腺MRI结果：

-右侧乳腺MRI结果：

3.乳腺活检（如有进行）：

-活检结果及描述：

五、诊断和建议：

（请医生填写诊断和建议）

-乳腺纤维瘤诊断和描述：

-相关建议及治疗方案：

六、医生意见和签字：

医生姓名：

医生联系电话：

医生签字：

请仔细填写以上信息，并妥善保存个人相关资料，以备将来参考和诊治之用。如有任何变化或进一步疑虑，请及时与医生联系。注意保持良好的乳房保健习惯，定期进行乳腺检查，确保自身乳腺健康。