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消毒与灭菌效果监测制度

第一章总则

第一条目的

为规范本单位消毒与灭菌工作，确保消毒、灭菌效果符合规定要求，预防和控制感染事件的发生，保障患者、医护人员及公众的身体健康和生命安全，特制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于本单位所有从事消毒与灭菌工作的部门、科室及相关人员，涵盖医疗、护理、检验、后勤保障等各个环节中涉及的消毒与灭菌操作及效果监测工作。

第三条定义

1.消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。

2.灭菌：指杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。

3.消毒与灭菌效果监测：指通过物理、化学、生物等方法，对消毒与灭菌过程及其结果进行检查、检测和评价，以确定其是否达到规定的消毒或灭菌要求。

第二章监测责任与分工

第四条管理部门责任

医院感染管理科是消毒与灭菌效果监测工作的主管部门，主要职责包括：

1.制定和完善消毒与灭菌效果监测制度、操作规程，并组织实施和监督检查。

2.组织开展消毒与灭菌知识的培训和考核，提高相关人员的业务水平。

3.定期对各部门、科室的消毒与灭菌效果监测工作进行指导、检查和评估，及时发现问题并督促整改。

4.负责消毒与灭菌效果监测结果的汇总、分析、报告和反馈，建立健全监测档案。

5.协调处理消毒与灭菌效果监测工作中出现的争议和问题。

第五条相关科室责任

1.临床科室：负责本科室消毒与灭菌物品的正确使用和管理，按照规定进行消毒与灭菌操作，并配合医院感染管理科做好效果监测工作。指定专人负责本科室的消毒与灭菌效果监测记录和报告。

2.消毒供应中心：负责全院可重复使用的医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌工作，严格执行操作规程，确保灭菌效果合格。做好各项监测工作的记录和存档，及时向医院感染管理科报告监测结果。

3.检验科：负责消毒与灭菌效果监测样本的检验工作，按照检验标准和操作规程进行检测，确保检验结果准确可靠，并及时向医院感染管理科和相关科室反馈。

4.后勤保障科：负责消毒设备、设施、消毒剂等物资的采购、供应、维护和管理，确保所提供的物资符合质量标准和使用要求，为消毒与灭菌工作提供必要的物资保障。

第六条相关人员责任

1.从事消毒与灭菌工作的人员：必须经过专业培训，掌握消毒与灭菌的基本知识、操作规程和效果监测方法，严格按照规定进行操作，做好个人防护，确保操作安全。

2.科室负责人：对本科室的消毒与灭菌效果监测工作负总责，组织本科室人员学习和执行本制度，定期检查本科室的消毒与灭菌工作情况，及时发现和解决问题。

3.医院感染管理专职人员：负责具体实施消毒与灭菌效果监测工作的监督、指导和技术支持，参与监测结果的分析和评估，提出改进措施和建议。

第三章监测内容与方法

第七条环境物体表面消毒效果监测

1.监测频次：

普通病房、门诊诊室、医技科室等场所的环境物体表面，每月监测1次。

手术室、ICU、新生儿病房、母婴同室、血液透析中心等重点部门的环境物体表面，每周监测1次。

发生感染暴发或疑似感染暴发时，应增加监测频次。

2.监测方法：

采样方法：采用涂抹法。用无菌棉拭子蘸取含相应中和剂的无菌洗脱液，在被监测物体表面取25cm2的面积，横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，将棉拭子投入含10ml中和剂的无菌洗脱液试管中，立即送检。

检测方法：将采样后的洗脱液进行活菌计数培养，计算出每平方厘米的菌落数。

3.判定标准：

普通病房、门诊诊室、医技科室等场所的环境物体表面，细菌菌落总数应≤10cfu/cm2。

手术室、ICU、新生儿病房、母婴同室、血液透析中心等重点部门的环境物体表面，细菌菌落总数应≤5cfu/cm2，且不得检出致病性微生物。

第八条空气消毒效果监测

1.监测频次：

普通病房、门诊诊室、医技科室等场所的空气，每季度监测1次。

手术室、ICU、新生儿病房、母婴同室、血液透析中心等重点部门的空气，每月监测1次。

采用洁净技术净化空气的场所，应根据洁净度级别定期监测，A级洁净手术室及其他洁净场所应每日监测，B级洁净手术室及其他洁净场所应每周监测1次，C级和D级洁净手术室及其他洁净场所应每月监测1次。

发生感染暴发或疑似感染暴发时，应增加监测频次。

2.监测方法：

采样方法：根据不同的消毒方法选择合适的采样方法。紫外线消毒、化学消毒剂熏蒸或喷雾消毒后，采用自然沉降法；洁净技术净化空气的场所，采用浮游菌采样法或沉降菌采样法。

自然沉降法：将直径9cm的普通营养琼脂平板放在被监测环境的各采样点，采样高度为距地面0.8-1.5m，采样时间为暴露30min，盖好平皿，立即送检。

浮游菌采样法：采用浮游菌采样器，按照仪器说明书的要求进行操作，在被监测环境的各采样点采集空气样本，采样时间和