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小儿脑内血肿护理查房记录

一、疾病介绍

小儿脑内血肿是指小儿脑组织内血管破裂，血液积聚形成血肿，是小儿颅脑损伤中较为常见的一种情况。其发病原因多与外伤有关，如坠落、撞击等，少数可由脑血管畸形、出血性疾病等引起。血肿可压迫周围脑组织，导致颅内压升高，出现头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等症状，严重时可危及生命。及时的诊断、治疗和精心的护理对患儿的预后至关重要。

二、病史简介

患者张某，男，5岁。于3天前在家中玩耍时不慎从1.5米高的沙发上坠落，头部着地，当即出现哭闹不止，伴有呕吐2次，为胃内容物，非喷射性。家长当时未予重视，未及时就医。1天前患儿出现精神萎靡，嗜睡，呼唤能睁眼，但反应较迟钝，遂紧急送往我院就诊。

入院时查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg。神志嗜睡，GCS评分13分（睁眼3分，语言4分，运动6分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。头部可见右侧额部一约2cm×3cm大小头皮血肿，无裂伤。

辅助检查：头颅CT示右侧额叶脑内血肿，大小约3.0cm×2.5cm×2.0cm，周围脑组织轻度水肿，中线结构居中，脑室系统未见明显受压。血常规检查：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例58%，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10?/L。凝血功能检查：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，均在正常范围内。

患儿既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无出血性疾病家族史，无药物过敏史。

三、护理评估

（一）意识状态

患儿目前神志嗜睡，较入院时略有好转，呼唤能清醒片刻，可简单回答问题，但言语略显含糊，很快又进入嗜睡状态。GCS评分14分（睁眼3分，语言4分，运动7分）。

（二）生命体征

体温36.7℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压98/62mmHg，均在正常范围内，生命体征平稳。

（三）神经系统体征

双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。四肢肌力、肌张力正常，可自主活动，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）颅内压情况

患儿未再出现呕吐症状，主诉头痛较前减轻，无烦躁不安等颅内压升高的表现。

（五）头皮血肿情况

右侧额部头皮血肿较入院时有所缩小，约1.5cm×2.0cm，局部皮肤温度正常，无波动感。

（六）心理及家庭状况

患儿因疾病和陌生环境表现出恐惧、不安，依赖家长。家长对疾病预后较为担心，焦虑情绪明显，对护理知识了解较少，需要更多的健康指导。

（七）饮食及营养状况

患儿目前食欲较差，进食量少，以流质饮食为主，如牛奶、米汤等。体重较入院时无明显变化，营养状况尚可。

（八）排泄状况

患儿大小便正常，无尿潴留、便秘等情况。

四、护理问题

意识障碍：与脑内血肿压迫脑组织有关。

潜在并发症：颅内压增高、脑疝、感染等。

疼痛（头痛）：与脑内血肿及周围脑组织水肿有关。

焦虑（患儿及家长）：与疾病预后不确定、环境陌生有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲差、进食量少有关。

知识缺乏（家长）：缺乏关于小儿脑内血肿护理及康复的相关知识。

五、护理措施

（一）病情观察

严密观察患儿意识状态，每1-2小时呼唤患儿，观察其反应情况，准确记录GCS评分，如有意识障碍加重及时报告医生。

监测生命体征，每小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，发现异常及时处理。

观察瞳孔变化，每2小时观察双侧瞳孔大小、形状及对光反射，若出现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，提示可能发生脑疝，立即报告医生并做好抢救准备。

观察有无颅内压升高的表现，如呕吐、头痛加剧、烦躁不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则等，发现异常及时通知医生。

（二）体位护理

协助患儿取平卧位，头部抬高15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。翻身时动作轻柔，避免剧烈搬动头部，防止颅内压波动。

（三）保持呼吸道通畅

及时清除患儿口腔及鼻腔分泌物，防止误吸。

鼓励患儿深呼吸、有效咳嗽，必要时给予雾化吸入，稀释痰液，促进排出。

对于嗜睡患儿，注意观察呼吸频率、节律，防止呼吸抑制。

（四）疼痛护理

评估患儿头痛程度，采用数字评分法（NRS），因患儿年龄较小，可通过观察其哭闹程度、面部表情等判断。

保持病室安静、舒适，减少不良刺激，避免患儿情绪激动加重头痛。

遵医嘱给予止痛药物，并观察药物疗效及不良反应。

（五）心理护理

多与患儿沟通交流，使用温和、亲切的语言，给予抚摸、拥抱等安慰，减轻其恐惧、不安情绪。

向家长详细介绍患儿的病情、治疗方案及预后情况，缓解家长的焦虑情绪，争取家长的配合。

鼓励家长陪伴患儿，给予患儿安全感。

（六）营养支持

指导家长给予患儿高热量、高蛋白、高维生素、